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急诊科实境案例脑出血[1][1].doc

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急诊科实境案例脑出血[1][1].doc
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急诊科实境案例内容 分值 扣分原因 一、急救流程:120 到达→护士出门迎接→迅速安置病人正确体位→快速查体、询问病史、评估病情→通知医生(请求护理协助)→同时给予必要的抢救措施→安全护送10二、汇报病史:(脑动脉瘤破裂出血)患者女性,60 岁,因“头痛伴呕吐半小时。 ”由 120 救护车接入急诊,救护车途中头痛,神志清、精神萎,双侧瞳孔等大等圆直径 2.5mm,对光反应灵敏,脉搏:67 次/分,呼吸:18 次/分,血压:103/78mmHg。入院症见:头痛,呕吐一次胃内容物。查体:体温:36℃,脉搏:82 次/分,呼吸:18 次/分,血压:145/75mmHg。神志清,精神萎,面色苍白,大汗,情志思虑,呼吸均匀,舌质淡红,苔薄白,脉细数,双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm,对光反应灵敏。CT 口头报告示:脑出血。患者头颅 CT 返回后呈昏迷状态,叹气样呼吸,6 次/分,大汗淋漓,双侧瞳孔等大等圆直径 2.5mm,对光反应迟钝。10三、护理评估1、神志、瞳孔、血压、呼吸、心率、脉氧、体温、精神状态、肢体活动、脑膜刺激征、舌、苔、脉、皮肤、汗出。2、头痛的部位、性质、持续时间、伴随症状、诱发因素、伴随症状如大汗、恶心、喷射性呕吐等。3、既往史、过敏史、用药史、社会支持。4、辅助检查结果:头颅 CT、数字减影血管造影(DSA) ,脑脊液检查。20四、抢救措施1、快速迎接,快速收集资料,患者姓名、年龄、头痛的性质、伴随症状、是否用药和治疗,有无家属陪伴,既往史,过敏史。2、迅速安置患者,头部抬高 15-30 度, (昏迷患者仰卧,头偏向20一侧) ,告知患者绝对卧床休息,上护栏。通知急诊抢救室医生诊治。保持环境安静,避免各种刺激。建立腕带识别登记。3、主导护士建立心电监护。4、保证呼吸道通畅。及时清除呕吐物,观察呕吐的性质,量,颜色,做好记录。给予氧气吸入(2-3 升) 。 (副护士)5、主导护士开通静脉通路,使用留置针。6、配合医生完成检查,治疗,用药。备好吸引器,抢救车,呼吸机等急救器械。7、护送 CT 检查前准备,准备氧气,监护仪,简易呼吸器,检查单,联系放射科做好检查准备。安排护士,医生,护工护送并做好途中监护,防止坠床,病情变化,及时做好抢救准备。8、电话口头报告危急值脑出血时,立即启动危急值登记处理流程。做好登记报告工作,通知抢救医生紧急处理,专科医生会诊。9、返回抢救室后继续密切监测生命体征,神志,呼吸,头痛等病情变化,做好抢救记录,安抚鼓励患者,消除恐惧、紧张情绪,告知家属疾病的严重性,并做好解释沟通工作。10、患者出现呼吸不规则、呼吸表浅、潮式呼吸、叹息呼吸、鼾声呼吸等,血氧饱和度逐渐下降时,应及时通知医生,给予简易呼吸器辅助呼吸,通知麻醉科做好气管插管准备。抢救室内,吸引器准备,呼吸机准备。11、观察大小便情况,给予保留导尿,保持会阴部清洁。12、每 15-30 分钟观察生命体征,神志,瞳孔一次。直到病情稳定为止。13、配合麻醉师做好气管插管,给予吸引吸痰。做好插管型号,方式,深度的记录。配合医师做好呼吸机的使用,根据病情,体重调节呼吸机使用模式和参数,SIMV 模式,频率 14 次/分,氧浓度 50%,潮气量 8ML/Kg,并记录。半小时后血气分析。14、配合医师使用止血药,升压药,呼吸兴奋剂,脱水药等,注意水,电解质和酸碱平衡,滴速,管道情况,用药反应,准确记录出入量。15、每 4 小时测量体温一次,如体温超过 38 度,给予头部冰块或冰帽,腋下放冰袋,降低脑代谢和颅内压。16、急性期绝对卧床休息,减少不必要的搬动,协助翻身、叩背,肢体置于功能位,做好皮肤护理,口腔护理,管道护理。17、护送住院或手术时按院内危重病人转运流程执行。18、抢救室终末处理,完善抢救记录,清点核对抢救药品和费用。五、考官提问:(1)问:病人入院时主要问题是什么?怎样评估和处理?护士答:患者入院时主要问题是头痛。我们要评估患者头痛的部位、性质、持续时间、伴随症状、诱发因素、伴随症状如大汗、恶心、喷射性呕吐等。我们应将患者抬高床头,取舒适安全的体位,给予心理安慰,吸氧,监护,同时做好相应的检查。(2)问:患者可能最严重的并发症是什么?如何处理?护士答:脑出血最严重的并发症是脑疝,护理要点:1 评估有无脑疝的先兆表现:严密观察患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现,一旦出现,立即报告医生。2 配合抢救:保持呼吸道通畅,防止舌后坠和窒息,及时清除呕吐物和口鼻分泌物;迅速给予吸氧;建立静脉通道,遵医嘱给予快速脱水、降颅压药物;备好气管切开包、监护仪、呼吸机和抢救药物等。20知识点:Glasgow 昏迷评分法:从睁眼、语言和运动三个方面进行评分,三者得分相加表示意识障碍的程
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