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急诊科护理记录书写样例.doc

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急诊科护理记录书写样例.doc
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护理记录书写注意事项及样例护理文书书写对象:凡是诊断尚未明确的病人(如:腹痛查因) 、高热病人(如:高热抽搐) 、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病人、中重度输液反应等。护理文书书写要求:一般病人每小时记录“巡视病人”一次,生命体征正常的每四小时记录一次生命体征,如有病情变化随时记录,危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征,有病情变化或特殊情况随时记录。护理记录使用 24 小时制,具体按新的护理文书书写要求执行,吸氧病人请注明吸氧方式(鼻导管、面罩等) 、吸氧流量及单位,退热药、止痛药等用后要记录效果。何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间,重症病人应有生命体征, (T P R BP SO2)如 08:00 T P R BP SO2 ,护送患者行 x 线拍片或 B 超等检查,08:30 T P R BP SO2 , 患者返回抢救室,如生命体征异常或检查科室报告危极值,应及时向医生汇报,同时在护理记录内记录“汇报医生,嘱……”护理文书书写遇房颤病人时,需同时记录 P 、HR,经处理后是否转律(包括别的心律失常病人)都要交待处理后心律情况。头部外伤病人:观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。脑血管意外、脑梗病人:记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。肌力及肌张力的区别:肌力是指肌肉收缩的力量,是人的机体或机体的某一部分肌肉工作(收缩或舒展)时克服内外阻力的能力。 肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础,并表现为多种形式。说的通俗点,肌张力高的时候肢体发僵,很紧,甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候,肢体很松,你会觉得检查的时候没有任何抵抗。 肌力的分级: 0 级 肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ级 肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】 Ⅱ级 可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】Ⅲ级 能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面 Ⅳ级 能对抗较大的阻力,但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】 Ⅴ级 正常肌力 【肌力正常,运动自如】 留观病人八知道:①姓名 ②诊断 ③主要病情(症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄)④ 心理状况 ⑤治疗(手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项) ⑥饮食⑦ 护理措施(护理要点、观察要点、康复要点)⑧ 潜在危险及预防措施洗胃:洗胃的病人请记录何时开始洗胃,何时结束洗胃,如:08:00 遵医嘱给予洗胃,08: 30 洗胃结束,洗胃过程顺利,共用温开水 ml+生理盐水 ml 洗胃,洗出什么颜 色的液体 ml+澄清液体 ml,有无气味,08:35 遵医嘱予什么由胃管内注入,08:37 遵医嘱予拔胃管。急性脑血管意外:主诉:左侧肢体乏力 17 小时患者神志清楚(神清) ,痛苦面容,面色红润,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,口角歪斜,伸舌左偏,左侧肢体乏力Ⅲ级,四肢肌张力正常,既往有高血压病史,诉头昏,立即双侧予鼻导管给氧,5升/分,建立静脉通道,心电监护等处理。外伤:(前额部挫伤)主诉:车祸伤及头部伴疼痛流血 10 分钟患者神志不清,呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,直径 2mm,对光反射存在,前额有一长约 8cm 的不规则伤口,有活动性出血,呼出气味可闻及酒精味,立即予伤口包扎止血,双侧予鼻导管吸氧 3 升/分,建立静脉通道。颅脑外伤:主诉:骑摩托车摔伤头部伴流血(量不祥)约 30 分钟患者神志清楚,右侧瞳孔直径 3mm,对光反射灵敏,左侧因受伤无法观察瞳孔,左前额处可见皮肤裂伤 3×3×8cm3, ,伴流血不止,左上眼睑裂伤少许,后枕部可见皮肤裂伤少许, (因太少无法测量)立即予包扎止血,建立静脉通道。慢性肺源性心脏病:主诉:反复咳嗽、咳痰再发加重 10 小时患者神志清楚,痛苦面容,不能平卧,面色苍白,口唇发绀,桶状胸,胸廓左侧较右侧饱满,心率快齐,律齐,两肺可闻及干性啰音,即予半卧位,低流量双侧鼻导管吸氧 2 升/分,遵医嘱予 NS 100ml+氨茶碱 0.25g 静滴,地塞米松 10mg 静推,病情仍无缓解送内科住院治疗。急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病:主诉:呼吸困难 3 小时患者神志清楚,急性病容,口唇紫绀,呼吸气促,双肺闻及孝鸣音及湿啰音,律齐,既往有慢支、肺气肿病史,双下肢浮肿,即予半卧位,双侧鼻导管吸氧 2 升/分,心电监护,建立静脉通道等以上处理。冠心病:主诉:头晕、胸闷五小时,无恶心、呕吐、抽搐患者神志清楚,面色口唇稍苍白,脉搏细弱,稍活动后即感不适,既往有 病史,即予双侧鼻导管吸氧 3 升/分,建立静脉通道。慢
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