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急腹症复习资料.doc

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1外科学总论第一节 概论腹部损伤的分类根据皮肤有无破裂:A 开放性 腹膜破裂否:非穿透伤穿透伤 有无出口: 贯通伤盲管伤 B 闭合性根据致伤源的性质 锐器伤----开放性钝器伤----闭合性治疗性 医源性损伤,侵入性操作所致(1)开放性腹部损伤:一般为锐器所致,有明显的伤道,伤性清楚,诊断容易明确,处理容易及时,治疗效果及予后较好。(2)闭合性腹部损伤:一般为钝器所致,体表无伤痕,往往有内脏损伤,容易漏诊一、病因1、暴力(直接、间接):坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。2、常见内脏损伤顺序依次是:脾、脾,肾,肝,胃,结肠。胰,十二指肠,膈,直肠等由于解剖位置较深,故损伤机率较低。3、损伤的严重程度与受伤机制和脏器的解剖、病理、功能状态有关。二、临床表现单纯腹壁损伤:症状、体征轻,压痛局限 范围不会扩大,没有胃肠道症状。腹内脏器挫伤:症状、体征轻,B 超诊断腹内实质性脏器损伤:(1)内出血为主,可出现失血性休克(2)血性腹膜炎:压痛、ST 征都较轻。腹内空腔脏器损伤:(1)弥漫性腹膜炎(peritonitis)为主, (2)消化道症状 (3)全身中毒症状:可出现感染性休克。腹内混合性脏器损伤:内出血加腹膜炎三、诊断1、有无内脏损伤(病情危重诊断和抢救应同时进行) 为了防止遗漏,必须注意:(1)重视全身情况 T、P、R、BP 及神智(2)详细了解受伤史 尤其是致伤条件(3)全面而重点的体格检查 肝浊、肠鸣(4)必要的化验 血、尿常规、淀粉酶下列情况之一考虑脏器损伤1、早期出现休克(失血性) 。2、持续性的腹剧痛,伴有消化道症状。3、有明显的腹膜刺激征。4、有气腹表现者。5、有移动性浊音。6、便血、呕血、或血尿。7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血。什么样的脏器损伤,哪一类的脏器损伤:实质性的--------休克为主空腔性的--------腹膜炎为主消化道症状、气腹---空腔性排尿困难、血尿-----泌尿系下位肋骨骨拆、肩痛--肝、脾破裂2是否为多发性损伤(应特别注意) 包括: (1)一脏器多处破裂 (2)腹内一个以上脏器受损(3)腹内损伤合并腹外损伤 (4)腹外损伤累及腹内脏器4、遇到诊断困难采取的措施(1)进行其他的辅助检查(情况允许)A、诊断性腹穿或腹腔灌洗术 简单,不搬动,没有并发症。B、X 线检查:KUB--- 膈下游离气体;胸片—肋骨骨折;C、B 超检查 选择性血管造影;CT(2)进行严密的观察内容:A、每 15—30 分钟测定 P、R、BPB、每 30 分钟检查腹部体征( ST)C、每 30—60 分钟测 HB、RBC 等D、必要时重复腹穿(3)剖腹探查:通过上述方法未能确诊,又不能排除脏器损伤,观察时病情恶化,腹痛加重,腹胀加重,全身情况变差,且积极治疗不见好转,应立即剖腹探查。 (既使探查阴性也无可非议。 )严密观察时应做到三不:(1)不随意搬动,以免加重病情 (2)不注射止痛剂以免掩盖伤情(3)不给饮食,以免加重污染三要:(1)积极补液,防治休克 (2)注射抗生素,防治感染 (3)胃肠减压剖腹探查的适应证:1.开放伤:(1)有内脏脱出、腹腔内容物或气体溢出,或经伤口能看到内脏时(2)腹壁小伤口,经过清创扩大伤口直达腹膜,用导尿管经腹膜插入腹腔抽吸,发现有积血或消化道内容物时2.闭合伤:(1)气腹膨胀,有腹壁压痛,腹肌紧张和肌肠鸣音消失者。(2)腹壁有局部压痛和肌紧张,随着时间的推移而有增强或扩大趋势者。(3)出血性休克逐步加重,或对治疗稍有改善后以迅速恶化时(4)经腹腔穿刺、腹腔灌洗有阳性发现时(5)腹部 X 线检查有游离气体,腹腔或盆腔有积液阴影时。3.伤道经过腹腔的贯通伤或盲管伤四、处理原则外伤的总原则:先救命,后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救顺序为:胸(大血管) 》腹》颅》骨1 防治休克和控制感染2 腹内脏器损伤:实质性脏器 积极抗休克的同时手术治疗;空腔性脏器 先抗休克后手术治疗。3 手术中:先止血,后探查;先污染重;后污染轻;全面探查,注意复合伤。4 手术要简单、安全、有效。5 手术探查要系统、细致,避免遗漏。先探查出血部位,再探查穿孔部位。6 现场急救时,突出于腹外的脏器,一般不要送回腹腔,而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。第二节各论一、脾破裂发病率占各种腹损伤的 40—50% ,最易损伤,病理脾更容易破裂。3分三种类型(1)被膜下破裂 被膜未破(2)中央型破裂 形成血肿(3)真性脾破裂 占 85%临床表现及诊断:典型失血性休克表现被膜下血肿,在某些微弱的外力下,突然转变为真性脾破裂,导致治疗中措手不及的局面,常发生在外伤后 1—2 周,应当给予高度警惕。称之为延迟型脾破裂。治疗:一经诊断,立即手术。通常行
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