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急诊科限制药品审批.doc

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急诊科限制药品审批.doc
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靖煤公司总医院急诊科限制类药品审批申请表姓 名 XXX 性别 男 年 龄 63 岁住院号 12367379 床号 3 床 病人性质 社保尊敬的医院领导:现有我科住院病人秦占那,反复出现黑便,多次在我科住院治疗。此次主因“ 原发性肝癌 5 个月,黑便 1 天” ,以“ 1、肝硬化并上消化道出血;2、原发性肝癌”收住我科。因病情需要使用限制类药品:奥曲肽注射液 0.1mg X 29 支,请领导批准。申请医生: 2014 年 11 月 01 日医院领导审批意见:年 月 日
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