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急性左心衰住院流程.doc

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急性左心功能衰竭临床路径(2011-9-18)一、急性左心功能衰竭临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为急性左心功能衰竭(ICD-10:I50.1)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009 年), 《内科学》(第七版,人民卫生出版社), 《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》1.临床表现:呼吸困难(端坐呼吸)。2.体征:肺部干湿性罗音。3.辅助检查:胸片呈肺淤血或肺水肿表现,超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下,心电图可出现严重心肌缺血的客观证据。(三)治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009 年), 《内科学》(第七版,人民卫生出版社), 《欧洲急性心力衰竭临床诊疗指南》1.一般治疗:取坐位,吸氧,心电、血压和指端氧饱和度监测。2.急救措施:根据病情使用吗啡。3.消除肺淤血的治疗措施:利尿剂和血管扩张剂的应用。4.稳 定 血 流 动 力 学 的 措 施 :若 血 压 降 低 (收 缩 压 ≤90mmHg),使 用 血 管 活 性 药 物 。5.洋 地 黄 制 剂 的 应 用 :无 禁 忌 证 、必 要 时 可 使 用 。6.其 他 药 物 :解 痉 平 喘 、糖 皮 质 激 素 。7.原 发 病 的 治 疗 :治 疗 原 发 病 和 诱 因 。8.非 药 物 治 疗 措 施 :必 要 时 可 给 予 气 管 插 管 和 呼 吸 机 辅 助 呼吸 、血 液 超 滤 等 治 疗 。(四)标准住院日为 7-14 天。(五)进入路径标准。1.第 一 诊 断 必 须 符 合 ICD-10:I50.1 急 性 左 心 功 能 衰 竭 疾 病编 码 。2.如患有其他非心血管疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可进入路径。(六)必需的检查项目。1.血常规、尿常规。2.肝肾功能、电解质、血糖、心力衰竭的生化标志物(如BNP 或 NT-Pro BNP)、血清心肌损伤标志物(如 TNT 或TNI、CK-MB)、心肌 酶、凝血功能、D- 二聚体、血气分析。3.心电图、心电监测、床旁胸片及超声心动图。(七)出院标准。1.症状缓解,可平卧。2.生命体征稳定。3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常。4.原发病得到有效控制。(八)变异及原因分析。1.病情危重,需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。2.合并肾功能不全需血液超滤或血液透析。3.合并心肌缺血或心肌梗死需行冠脉造影和介入治疗。4.合并严重感染不易控制者。5.等待外科手术。二、急性左心功能衰竭临床路径表单适用对象:第一诊断为急性左心衰竭(ICD-10:I50.1)患者姓名: 性别: 年龄: 住院号: 住院日期: 年 月 日 住院日期: 年 月 日 标准住院日 7-14天发病时间: 年 月 日 时 入院时间: 年 月 日 时 分第一天时间临时遗嘱 长期医嘱主要诊疗工作临时医嘱:□ 描记心电图□ 拍床旁胸片(酌情)□ 动脉血气、血常规、尿干化学、心肌损伤标志物、心肌酶、电解质、肝肾功能、血糖、ProBNP、D-二聚体(酌情选择)□ 坐位□ 静脉应用利尿剂(呋塞米、布美他尼)□ 西地兰(无禁忌症)□ 多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油泵入(酌情)□ 西地兰□ 异丙肾、阿托品(酌情)□ 吗啡 3-5mg iv(酌情)□ 糖皮质激素(必要时)□ 氨溴索入壶□ 质子泵抑制剂(预防应激性溃疡)纠正水电解质和酸碱平衡紊乱长期医嘱:□ 心力衰竭常规护理□ 一级护理□ 低盐、低脂、易消化饮食□ 持续心电、血压和血氧饱和度监测等□ 吸氧(鼻导管/面罩)□ 卧床□ 记 24小时出入量□ 陪床□ 住院诊查□ 阿司匹林肠溶片□ 洋地黄类(无禁忌症)□ 利尿剂□ 低分子肝素皮下注射(必要时)□ 抗感染药物静点(并发感染时)□ 增强心肌收缩力、活血、营养心肌药物静点主要护理工作□无 □有, 原因:1.2.□无 □有, 原因:1. 2. 医师签名时间 住院第 2-5 天重点医嘱临时医嘱:□ 静脉应用利尿剂(呋塞米、布美他尼等可重复)□ 西地兰(无禁忌症、可重复)□ 多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠、硝酸甘油泵入(据病情选用、调整泵速)□ 异丙肾、阿托品(必要时)□ 吗啡 3-5mg iv(必要时)□ 糖皮质激素(必要时)□ 氨溴索入壶(必要时)□ 质子泵抑制剂(预防应激性溃疡)□ 纠正水电解质和酸碱平衡紊乱□ 复查动脉血气、血常规、尿干化学、心肌酶、电解质、肾功能、D-二聚体(必要时)□ 查空腹血糖、血脂、肝功能□ 复查心电图□ 查心脏彩超(病情允许时)□ 复查床旁胸片(酌情)长期医嘱:□ 心力衰竭常规护理□ 一级护理□ 低盐、低脂、易消化饮食□ 持续心电、血压和血氧
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