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急性单纯性阑尾炎临床路径表单.doc

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急性单纯性阑尾炎临床路径表单.doc
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1急性单纯性阑尾炎临床路径表单医师版适用对象: 急性单纯性阑尾炎 患者 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数: 7 天 实际住院天数: 天 出院诊断: 时间 住院第 1 天(急诊手术) 年 月 日主要诊疗工作□ A1 询问病史,体格检查 □ A2 书写病历 □ A3 上级医师、术者查房并完成查房记录 □ A4 完成术前小结 □ A5 制定治疗方案 □A6 完善相关检查和术前准备 □ A7女性患者必要时请妇科会诊 □ A8 通知手术室,急诊手术 □A9 术者、麻醉师及巡回护士三方进行患者核对,填写《手术安全核对表》及《手术风险评估表》□A10 完成术后病情记录 □A10 完成手术记录重点医嘱长期医嘱(术前):□ B1 外科 I 级护理 □ B2 禁食 □ B3 陪护一人临时医嘱(术前):□B 4 急 查 血 、 尿 常 规 □B 5 急查凝血功能 □B6 急查肝肾功能、电解质、血糖□B7 心电图 □B8 胸片 □B9 腹部立卧位平片 □10 腹部 B 超□B11 感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等) □ B12 抗生素皮试 □B13 预防性用药(术前 0.5 至 2 小时内) 头孢呋辛或头孢噻肟 (参照药品说明书) 静脉点滴;头孢类过敏者用克林霉素(参照药品说明书) ;手术医嘱:□B14 通知手术室手术方式:在连续硬膜外麻醉/联合麻醉急诊行阑尾切除术□B15 备皮 □B16 安定 10mg (小儿按体重算)手术前 30 分钟 im □B17 阿托品 0.5mg 手术前 30 分钟 im(小儿按体重算) □B18 必要时留置导尿 长期医嘱(术后):□B19 术后常规护理 I 级护理 □B20 禁食水 □B21 术后平卧位 6 小时 □B22 吸氧(必要时) □B23 心电监护(必要时)临时医嘱(术后):□B 24 头孢呋辛钠 或头孢噻肟(参照药品说明书) , 头孢类过敏者用克林霉素(参照药品说明书)i vgtt, qd; □B25 其 他 补 液 根 据 情 况 给 予 □B 26 术 后 必 要 时 用 镇 痛 药 □B27 术后切除物送病检知情谈话□C1 知情谈话签字 □C2 大型医疗设备检查同意书签字 □C3 贵重药品或自费药品同意书签字 □ C4 手术同意书签字 □ C5 麻醉同意书签字病情变异记录 □ 无 □ 有医师签名住院号: 姓名: 性别: 年龄: 科别: 急性单纯性阑尾炎临床路径表单医师版(续页)2时间 住院第 2 天(术后第 1 天) 年 月 日主要诊疗工作□ A1 上级医师查房 □ A2 完成术后第一天病程记录 □ A3 观察一般生命体征,注意体温情况 □ A4 观察肠功能恢复情况 □ A5 汇总辅助检查结果 □ A6 观察有无并发症重点医嘱长期医嘱:□ B1 术后护理常规、外科 II 级护理 □ B2 肛门排气或肠蠕动恢复后全流食 □B3 停止留置导尿 □ B4 陪护一人临时医嘱:□ B5 继续用抗生素 □B6 其 他 补 液 根 据 情 况 给 予知情谈话病情变异记录 □ 无 □ 有医师签名:住院第 3 天(术后第 2 天) 年 月 日 主要诊疗工作□ A1 完成术后第二天病程记录 □ A2 观察切口情况 □ A3 观察一般生命体征□ A4 观察有无并发症重点医嘱长期医嘱:□ B1 II 级护理 □ B2 全流食 □ B3 陪护一人临时医嘱:□ B4 继续用抗生素 □B5 其 他 补 液 根 据 情 况 给 予 □B6 根据患者情况决定检查项目知情谈话病情变异记录 □ 无 □ 有医师签名:时间 住院第 4 天(术后第 3 天) 年 月 日主要诊疗工作□ A1 上级医师查房 □ A2 复查血常规及相关生化指示 □ A3 完成术后第 3 天病程记录 □ A4 观察患者切口有无血肿、渗血 □ A5 进食情况及一般生命体征□ A4 观察有无并发症重点医嘱长期医嘱:□ B1 II 级护理 □ B2 全流食 □ B3 陪护一人临时医嘱:□ B4 继续用抗生素 □B5 切口换药 □B6 复查血常规 知情谈话变异记录 □ 无 □ 有急性单纯性阑尾炎临床路径表单医师版(续页)3医师签名:
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