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急性左衰、高血压急症、肾动脉狭窄pbl.doc

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急性左衰、高血压急症、肾动脉狭窄pbl.doc
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西藏民族学院医学院PBL 案例(急性左心衰、高血压急症、肾动脉狭窄)指导老师:胡群英患者:赵兴山指导课 1:赵兴山,男,55 岁,因呼吸困难 1 周、加重 1 天入院。现病史:1 周前无诱因出现活动后喘憋,伴咳嗽、咳白色泡沫样痰、夜间阵发性呼吸困难。1 天前呼吸困难加重、端坐呼吸、大汗。急诊室测血压 215/145mmHg,心率 114 次/分,予以乌拉地尔静脉泵入后,血压降至 180/120mmHg.既往史:高血压 10 年,间断服用复方降压片,平素血压180/120mmHg 左右。无糖尿病、冠心病、脑血管病及代谢性疾病史。患者有高血压家族史。吸烟 40 年(60 支/天) 。体格检查:体温 36.5,血压 185/120mmHg 脉搏 85 次/分.半卧位,颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗,右肺低可闻及少量水泡音。心界左下扩大,心音低,心率 85 次/分,律齐,A2>P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,腹背未闻及异常血管杂音。双下肢无水肿。实验室检查:尿比重 1.025,尿蛋白(+++) 、尿酮体(+) 、尿隐血(+++) ;血清尿素氮 14.34mmol/l 肌酐 215umol/l 尿酸466umol/l;总胆固醇 5.90mmol/l 低密度脂蛋白 3.85mmol/l;心肌肌钙蛋白 0.07ng/ml、B 型脑钠肽前体(pro-BNP)>3000pg/ml.心电图:电轴左偏,RⅠ+SⅢ>2.5mv,SV1+RV5>4.0mv;左室导联 S-T 段压低,T 波倒置。胸部 X 线:心影增大,双侧肋隔角清晰。要点:1. 初步诊断是什么?2. 如何进行危险分层?还需要做和检查?3. 应与哪些病进行鉴别诊断?重点与注意哪两种情况的鉴别?还需要做和检查?指导课 2:A.分层评估:危险因素:高血压 3 级、吸烟、高脂、肥胖(BMR28.5kg/m2).靶器官损害:颈动脉超声结果是颈动脉内膜增厚伴斑块形成,超声心动图示:左室肥厚,眼底检查;视网膜动脉硬化。合并症:血肌酐高,尿微量球蛋白高,空腹餐后血糖均高B.鉴别急性左心衰病因心肌标志物阴性。超声心动图左室增大肥厚,LVEF29.4%.动态心电图无动态变化,动态血压 186-120mmHg/85-117mmHg 趋势图为反杓型。冠造未见明显狭窄C.继发性高血压筛查肾动脉造影示左右肾动脉起始部狭窄(50%)外,血尿电解质、甲状腺功能、肾素活性、血醛固酮和血管紧张素Ⅱ水平、血浆醛固酮/肾素活性比值、皮质醇节律、血儿茶酚胺、双肾超声以及肾上腺磁共振成像均未见异常。1.根据上述情况该患者应定为哪一组?2.该患发生急性左心衰的病因是什么?3.制定个体化治疗方案4. 患者肾动脉狭窄与高血压有关吗?5. 高血压急症如何降压?
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