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急性支气管炎支原体感染.doc

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急性支气管炎支原体感染.doc
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主诉:阵发性咳嗽 1 月余,加重 1 周。现病史:患者于 1 月前无明显诱因出现咳嗽,刺激性干咳,每次 2-3 声,伴鼻塞,流涕,咽痛,自服“复方氨酚烷胺片 1 片 2 次/日”3 日后鼻塞,流体减轻,咳嗽未见明显好转,未在意。1 周前咳嗽加重,每次 10 余声,频发,胸部正侧位片示:1.支气管炎;2.主动脉型心形。遂来我院就诊。查支原体抗体:阳性。门诊以“支气管炎 支原体感染”收住院,自发病以来无发冷、发热、头晕、头痛,无恶性、呕吐等不适,饮食及睡眠可,大小便正常。既往史:患高血压 5 年,冠心病 2 年余,否认“肝炎、结核”等急慢性传染病史,无“糖尿病”病史,无手术及外伤史,无食物及药物过敏史,无输血史。个人史:生长于原籍,无疫区长期居住时。婚育史:已婚,育 2 儿,妻子及儿子均体健。家族史:否认家族性遗传病及传染病史。体格检查:体温 36.6℃,脉搏:78 次/分;呼吸:18 次/分;血压:150/90mmhg。发育正常,营养可,神志清,精神可,自动体位,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,出血点及皮疹,无肝掌及蜘蛛痣。未触及肿大的浅表淋巴结。头颅五官端正无畸形,双眼睑无下垂,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径 3mm,对光反射灵敏。双侧耳廓无畸形,外耳道未见脓性及血性分泌物,双侧乳突区无压痛。外鼻无畸形,鼻通气畅,无鼻翼煽动。口唇无苍白,口腔粘膜无出血、溃疡,伸舌居中,舌面光滑,无苔,咽部充血,扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,肝—颈静脉回流征阴性。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称一致,双侧呼吸音粗,可闻及少许痰鸣音。心前区无隆起,心尖搏动最强点位于第五肋间锁骨中线内约 0.5cm 处,未触及震颤及心包摩擦感,扣心浊音界不大,心率 78 次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,无肠型及蠕动波,肝脾肋缘未触及,双肾区扣痛阴性,肠鸣音存在。脊柱四肢无畸形,活动自如,肛门及生殖器未查。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查: 1.血常规示:WBC7.4 ×109/L ;L2.6 ×109/L;N4.3×10 9/L;HGB129g/L;RBC6.35×10 12/L;HCT43.5%; PLT164×109/L,2.粪常规:未见异常。 3.尿常规:未见异常。4.肾功示:Bu5.4mmol/L,Cr57umol/L,UA145unol/L。5.肝功示:ALT 20u/L,ALP 79u/L,TBIL 16.2umol/L,DBIL 3.9 umol/L,TP 75g/L,ALB 39g/L。6.血脂示:TCHO 5.9mmol/L,TG:2mmol/L,LDL —C 2.91mmol/L。7.血糖示:6.4 mmol/L。8.支原体抗体:阳性。9.心电图示:窦性心律,电轴左偏,冠脉供血不足。10.胸部正侧位片示:1.支气管炎;2.主动脉型心形。初步诊断:1.急性支气管炎支原体感染2.原发性高血压 II级3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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