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急性扁桃体炎.doc

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急性扁桃体炎.doc
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姓名 刘米英 性别 女 年龄 38 岁 住院号次 22308 床位 11 床 住址 皇图岭 入院记录(一)姓名:刘米英 性别:女年龄:38 岁 出生地:皇图岭民族: 汉 职业:无婚姻: 已婚 住址:皇图岭入院日期:2010.6.14 记录日期:2010.6.14病史叙述者:患者本人主述:咽痛,乏力 2 天。现病史:患者于 2 天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏,无发热畏寒,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体 III 度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常。既往史:无肝炎、结核等传染病史,无高血压、糖尿病史,无手术、外伤、输血史。预防接种史不详。无药物过敏史。个人史:生于原籍,未居住过外地。无毒物疫水接触史。无烟酒不良嗜好。生活居住环境可。婚育史:适龄结婚,子女均体健家族史:父母体健。一兄一妹均体健,无传染病史,无遗传相关病史。体格检查T36.3℃, R20 次/分, P80 次/分, BP110/70mmHg.神志清,精神欠佳。营养偏差,发育正常,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双测瞳孔等大等圆约 3.0mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常,唇发绀,牙列整齐,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体 III 度肿大,无糜烂面。颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中。姓名 刘米英 性别 女 年龄 38 岁 住院号次 22308 床位 11 床 住址 皇图岭 入院记录(二)胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动在第 5 肋左锁骨中线内侧 0.5cm 处,触无震颤,叩诊心界不大,心率 80 次/ 分,律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝区无叩击痛,听诊肠鸣音 3 次/分。肛门及外生殖器未检查。脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。辅查:血常规示 WBC16.3×10*9/L,HB127g/L入院诊断:急性扁桃体炎医师:
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