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急性支气管炎 肺部感染.doc

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急性支气管炎 肺部感染.doc
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1主 诉:咳嗽、咳痰 1 年,加重 1 周。 现病史:患者于自述入院前 1 年前受凉感冒后出现咳嗽,开始为干咳一周后出现咳痰, 咳痰呈白色泡沫痰,痰量不多,晚上咳嗽为主,当时 在私人诊所进行治疗(具体的诊断及治疗计划不详)病情明显缓解。进 1 周来上述症状再发而加重。为进一步诊断和检查今日来我院就诊,门诊以“急性支气管炎,肺部感染”为诊断收住我科。患者病程中神志情,精神清,饮食睡眠差,大便正常,痰中无带血。 既往史:否认肝炎、伤寒、 结核、痢疾等急慢性传染病病史,否认外伤、手术及输血史。无药物,食物过敏史,具体 预防接种史不详。 个人史:生于原籍,长于当地,生活条件一般,否 认自然疫源性疾病及流行病地区居住史,无特殊毒物及放射线接触史,无 饮酒吸烟嗜好史。 结婚史: 17 岁结婚,有 3 个子女, 爱人及子女健康。 家族史:父母已故(死因不详),否 认家族遗传病史,否 认近亲婚配史,死因不详,兄弟姐妹均体健。认家族性遗传病史、先天性疾病史。 疏附县阿瓦提乡卫生院住院病历姓 名 阿提开姆·阿卜杜克热木 科 别 内科 住院号 2301住 院 病 历姓 名 阿提开姆·阿卜杜克热木 职 业 农民 族 别 维族性 别 女性 无年 龄 25 岁工作单位住 址 阿瓦提乡 8-3籍 贯 新疆 入院日期 2012-11-14 2012-11-14婚 否 已 婚 病史陈述者 本人 可靠性 欠可靠2疏附县阿瓦提乡卫生院住院病历记录姓名 阿提开姆·阿卜杜克热木 性别 女性 年龄 25 族别 维族科别内科 住院号 2301 体 格 检 查 体温;36.4 ℃ 脉搏:80 次/分 呼吸 20 次/分 BP:100/70 mmhg 一般情况:发育正常,肥胖体型,神志清楚,精神清,无特殊病容,步入病房,自动体位,查体合作。 皮肤粘膜:皮肤黏膜无黄染,无皮疹及出血点。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部及五官:头颅无畸形,五官端正,两侧瞳孔等大等圆, 对光反射存在。耳鼻无畸形,无异常分泌物,口唇无发绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。 颈部:颈对称,软,无抵抗,气管居中,甲状腺无肿大。 胸部:胸廓无畸形,对称。双肺呼吸运 动相等,语颤均等,叩诊清音,双肺可闻及湿性罗音。心前区无隆起,心界不大,心率 80 次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部:腹部无隆起,未见胃肠型及蠕动波,腹肌无紧张,肝脾未触及,腹部无明 显压痛,双肾区无隆起,移动性浊音阴性, 肠鸣音存在。 外生殖器及肛门:未查 脊柱及四肢: 脊柱四肢无畸形,活动自如,肌力正常。 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
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