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急性支气管炎病历.doc

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急性支气管炎病历.doc
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主 诉: 咳喘加重 4 天现病史: 患者既往有慢性支气管炎病史多年,每逢冬春季嘛喘加重。四天前患者自觉鼻塞,流涕,咳嗽,头昏乏力,病情渐行性加重,入院时上述症状未加缓解,咳喘加重,痰质黄稠 ,量中等,无血丝,病程中,无发热,气促,胸闷,心悸,纳差,大小便正常。今特来我院门诊就诊,门诊拟以慢性喘息性支气管炎急性发作收入住院治疗。患者因咳喘加重 4 天入院。患者既往有慢性支气管炎病史多年,每逢冬春季嘛喘加重。四天前患者自觉鼻塞,流涕,咳嗽,头昏乏力,病情渐行性加重,入院时上述症状未加缓解,咳喘加重,痰质黄稠 ,量中等,无血丝,病程中,无发热,气促,胸闷,心悸,纳差,大小便正常。今特来我院门诊就诊,门诊拟以慢性喘息性支气管炎急性发作收入住院治疗。PE: T: BP:140/70mmHg 神清,气促,端坐呼吸,扶入病房,面苍,双眼结膜无充血,唇无绀,气管居中,胸廓呈桶状,肋间隙明显增宽,双肺呼吸音增粗,双下肺可闻及湿黑音及哮呜音,心(-)腹区( -)NS(-) 。入院后结合患者病史及主诉体征,初步诊断为慢性喘息性支气管炎急性发作,给予抗炎,抗病毒,祛痰,平喘等对症,支持治疗。医师签名:2013.11.10 08:55 日常病程记录患者入院第二天,咳喘如前,痰质黄稠 ,量中等,无血丝,一般情况未见明显好转。PE: BP:140/70mmHg 双肺呼吸音增粗,双下肺可闻及湿黑音及哮呜音,心(-)腹区(-)NS(-) 。继前述治疗。医师签名: 2013.11.11 09:00 日常病程记录患者诉咳喘明显减轻,痰白稀 ,量明显减少,一般情况明显好转。 PE: BP:140/70mmHg 双肺呼吸音增粗,双下肺未闻及湿黑音及哮呜音,心(-)腹区(- )NS(-) 。继前述治疗。医师签名: 2013.11.12 09:02 出院小结者因咳喘加重 4 天入院。患者既往有慢性支气管炎病史多年,每逢冬春季嘛喘加重。四天前患者自觉鼻塞,流涕,咳嗽,头昏乏力,病情渐行性加重,入院时上述症状未加缓解,咳喘加重,痰质黄稠 ,量中等,无血丝,病程中,无发热,气促,胸闷,心悸,纳差,大小便正常。今 PE: T: BP:140/70mmHg 双肺呼吸音增粗,双下肺可闻及湿黑音及哮呜音,心(-)腹区(-)NS(-) 。入院后结合患者病史及主诉体征,初步诊断为慢性喘息性支气管炎急性发作,给予抗炎,抗病毒,祛痰,平喘等对症,支持治疗。以过上述治疗,现 患者诉咳喘明显减轻,痰白稀 ,量明显减少,一般情况明显好转。 PE: BP:140/70mmHg 双肺呼吸音清,双下肺未闻及湿黑音及哮呜音,心(-)腹区(- )NS(-) 。因患者要求出院,给予办理。医师签名:入院诊断: 1.慢性支气管炎急性发作 出院诊断: 慢性支气管炎急性发作入院时情况: 者因咳喘加重 4 天入院。患者既往有慢性支气管炎病史多年,每逢冬春季嘛喘加重。四天前患者自觉鼻塞,流涕,咳嗽,头昏乏力,病情渐行性加重,入院时上述症状未加缓解,咳喘加重,痰质黄稠 ,量中等,无血丝,病程中,无发热,气促,胸闷,心悸,纳差,大小便正常。今 PE: T: BP:140/70mmHg 双肺呼吸音增粗,双下肺可闻及湿黑音及哮呜音,心(-)腹区( -)NS(-) 。治疗经过: 入院后结合患者病史及主诉体征,初步诊断为慢性喘息性支气管炎急性发作,给予抗炎,抗病毒,祛痰,平喘等对症,支持治疗。出院时情况: 以过上述治疗,现 患者诉咳喘明显减轻,痰白稀 ,量明显减少,一般情况明显好转。PE: BP:140/70mmHg 双肺呼吸音清,双下肺未闻及湿黑音及哮呜音,心( -)腹区(-)NS (-) 。因患者要求出院,给予办理。出院时医嘱: 随访
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