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急性上呼吸道感染临床路径表单.doc

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急性上呼吸道感染临床路径表单.doc
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急性上呼吸道感染临床路径表单适用对象:第一诊断为急性上呼吸道感染(ICD-10:J15.901)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5-7 天时间 住院第 1-3 天 住院期间主要诊疗工作□ 询问病史及体格检查□ 进行病情初步评估□ 上级医师查房□ 评估特定病原体的危险因素,进行初始经验抗感染治疗□ 开化验单,完成病历书写□ 上级医师查房□ 核查辅助检查的结果是否有异常□ 病情评估,维持原有治疗或调整抗菌药物□ 观察药物不良反应□ 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱:□ 呼吸内科护理常规□ 一~三级护理常规(根据病情)□ 吸氧(必要时)□ 抗菌药物(头孢类)□ 祛痰剂临时医嘱:□ 血常规、尿常规、大便常规□ 肝肾功能、电解质、血糖、□ 胸正位片、心电图□ 血沉 CRP 感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 血气分析、 胸侧位片 胸部 CT 血培养 B 超(必要时)□ 对症处理长期医嘱:□ 呼吸内科护理常规□ 一~三级护理常规(根据病情)□ 吸氧(必要时)□ 抗菌药物(头孢类)□ 祛痰剂□ 根据病情调整抗菌药物临时医嘱:□ 对症处理□ 复查血常规□ 胸片 胸部 CT 检查(必要时)□ 异常指标复查□ 病原学检查(必要时)□ 有创性检查(必要时)主要护理工作□ 介绍病房环境、设施和设备□ 入院护理评估,护理计划□ 随时观察患者情况□ 静脉取血,用药指导□ 进行戒烟 戒酒的建议和教育□ 协助患者完成实验室检查及辅助检查□ 观察患者一般情况及病情变化□ 注意痰液变化□ 观察治疗效果及药物反应□ 疾病相关健康教育病情变异记录□无 □有,原因:1.2.□无 □有,原因:1.2.护士签名医师签名时间 出院前 1-3 天 住院第 7-14 天(出院日)主要诊疗工作□ 上级医师查房□ 评估治疗效果□ 确定出院后治疗方案□ 完成查房记录□ 完成出院小结□ 向患者交待出院后注意事项□ 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱:□ 呼吸内科护理常规□ 二~三级护理常规(根据病情)□ 吸氧(必要时)□ 抗菌药物(头孢类)□ 祛痰剂□ 营养支持(必要时)临时医嘱:□ 复查血常规、胸片 胸部 CT(必要时)□ 根据需要,复查有关检查出院医嘱:□ 出院带药□ 门诊随诊主要护理工作□ 观察患者一般情况□ 观察疗效、各种药物作用和副作用□ 恢复期生活和心理护理□ 出院准备指导□ 帮助患者办理出院手续□ 出院指导病情变异记录□无 □有,原因:1.2.□无 □有,原因:1.2.护士签名医师签名
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