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急性单纯性阑尾炎路径.doc

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急性单纯性阑尾炎路径.doc
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一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为急性单纯性阑尾炎(ICD10 :K35)行阑尾切除术(ICD9CM-3 :47.1)(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1. 病史:转移性右下腹痛(女性包括月经史、婚育史);2. 体格检查:体温、脉搏、心肺查体、腹部 查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验;3. 实验室检查:血常规、尿常规,如可疑胰腺炎,查血尿淀粉酶;4. 辅助检查:腹部立位 X 光片除外上消化道穿孔、 肠梗阻等;有 右下 腹 包 块 者 行 腹 部 超 声 检 查 ,有 无 阑 尾 周 围 炎 或 脓 肿 形 成 ;5. 鉴别诊断:疑似右侧输尿管结石时,请泌尿外科会诊;疑似妇科疾病时,请妇科会诊。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南—外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)1. 诊断明确者,建议手术治疗;2. 对于手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等),要向患者或家属详细交待病情;如不同意手术,应充分告知风险,予加强抗炎保守治疗;3. 对于有明确手术禁忌证者,予抗炎保守治疗。(四)标准住院日为≤7 天。(五)进入路径标准。1. 第一诊断符合 ICD10:K35 急性单纯性阑尾炎疾病编码;2. 有手术适应证,无手术禁忌证;3. 如患有其他疾病,但在住院期间无需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,亦可进入路径。(六)术前准备(术前评估)1 天,所必须的检查项目。1. 血常规、尿常规;2. 凝血功能、肝肾功能;3. 感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等); 4. 心电图;5. 其他根据病情需要而定:如血尿淀粉酶、胸透或胸部 X 光片、腹部立位 X 光片、腹部超声检查、妇科检查 等。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按 《抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 》(卫 医 发 〔2004〕285 号 )选 择 用 药 ;2. 预防性用药时间为术前 0.5 至 2 小时内或麻醉开始时;3. 如手术时间超过 4 小时,加用 1 次;4. 无特殊情况,术后 24 至 48 小时内停止使用预防性抗菌药物。(八)手术日为住院当天。1. 麻醉方式:连续硬膜外麻醉或联合麻醉。2. 手术方式:顺行或逆行切除阑尾。3. 病理:术后标本送病理检查。4. 实验室检查:术中局部渗出物宜送细菌培养及药敏试验检查。(九)术后住院恢复≤7 天。1. 术后回病房平卧 6 小时,继续补液抗炎治疗;2. 术后 6 小时可下床活动,肠功能恢复后即可进流食;3. 术后 2-3 天切口换药。如发现切口感染,及时进行局部处理;4. 术后复查血常规。(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。1. 患者一般情况良好,恢复正常饮食;2. 体温正常,腹部无阳性体征,相关实验室检查结果基本正常;3. 切口愈合良好(可在门诊拆线)。(十一)有无变异及原因分析。1. 对于阑尾周围脓肿形成者,先予抗炎治疗;如病情不能控制,行脓肿引流手术,或行超声引导下脓肿穿刺置管引流术;必要时行Ⅱ期阑尾切除术,术前准备同前。2. 手术后继发切口感染、腹腔内感染或门脉系统感染等并发症,导致围手术期住院时间延长与费用增加。3. 住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断,导致住院时间延长与费用增加。急性单纯性阑尾炎临床路径表单适用对象:第 一 诊 断 为 急 性 单 纯 性 阑 尾 炎 ( ICD10: K35) 行 急 诊 阑 尾 切 除 术 ( ICD9CM-3: 47.1)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:≤7 天时间 住院第 1 天(急诊手术) 住院第 2 天(术后第 1 天) 住院第 3 天(术后第 2 天)主要诊疗工作□ 询问病史,体格检查□ 书写病历□ 上级医师、术者查房□ 制定治疗方案□ 完善相关检查和术前准备□ 交 代 病 情 、 签 署 手 术 知 情 同 意书□ 通知手术室,急诊手术□ 上级医师查房□ 汇总辅助检查结果□ 完成术后第 1 天病程记录□ 观察肠功能恢复情况□ 观察切口情况□ 切口换药□ 完成术后第 2 天病程记录重点医嘱长期医嘱:□ Ⅰ级护理临时医嘱:□ 术前禁食水□ 急 查 血 、 尿 常 规 ( 如 门 诊 未 查 )□ 急查凝血功能□ 肝肾功能□ 感染性疾病筛查□ 心电图□ 胸透或者胸部 X 光片、腹部立位 X 光片长期医嘱:□ Ⅱ级护理□ 术后半流食长期医嘱:□ Ⅱ级护理□ 术后半流食临时医嘱:□ 根 据 患 者 情 况 决 定 检 查 项 目主要护理工作□ 入院评估:一般情况、营养状况、心理变化等□
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