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急性心梗心电图表现.doc

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急性心梗心电图表现.doc
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急性心肌梗死的心电图表现孟小敏急性心肌梗死(acute myocardial infarction)系指冠状动脉突然完全性闭塞,心肌发生缺血、损伤和坏死,出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化。本病的诊断主要依赖于实验室检查结果来判断,心电图检查是本病最重要、最有价值的早期诊断手段,在鉴别诊断方面也有重要意义:一、心电图的特征性改变:(1)宽而深的 Q波(病理性 Q波),在面向心肌坏死区的导联上出现;(2)ST 段抬高弓背向上型,在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;(3)T 波倒置,在面向损伤区周围缺血区的导联上出现。另外,在背向心肌梗死区者无病理性 Q波,有普遍性 ST段压低,但 aVR导联(有时还有 V,导联)S:T 段抬高。二、急性心肌梗死发生后各时期的心电图改变:(1)超急性期:约在梗死后 10余分钟到数小时内发生急性心肌缺血及损伤,多于发病后 12h达最高峰。心电图表现为: ①T 波高尖:两支近乎对称,波形变窄振幅增高,顶端变钝,近似直立“冠状 T波”为 AMI最早期出现的改变;(如图 1B)②急性损伤性阻滞:如左前分支阻滞、左后分支阻滞、左或右双支传导阻滞;③损伤性 ST段改变:面向梗死部位的导联 ST段呈背向上型抬高,损伤进展则 ST呈单向曲线抬高;④由于心肌坏死尚可逆俨乙、肌膜电位不稳定,故可出现致命性心律失常。(2)心梗充分发展期:出现心肌梗死后 1~4 周,可持续 3—6个月:①ST 段呈弓背向上型抬高与 T波前肢相连呈单向曲线至 ST段恢复到等电位线,其后半部可产生倒置 T波;(如图 1C) ②进而出现坏死型 Q波。(如图 1D)(3)慢性期:梗死后数月至年,陈旧梗死期:①ST 段逐渐下降至等电位;②T 波逐渐深倒或向上;③坏死性 Q波可持久存在,亦可经数月至数午后自行消退或变浅;④R 波振幅较前稍低。(3)急性心肌梗死的定位判断:目前采用 30个以上的心前区导联进行心前体表 ST段等电位标测法有助于判定急性心肌梗死的范围。(4)右心室梗死:心电图诊断较为困难。心电图 V1R~V6R 的 ST段抬高,可提示右心室梗死,偶尔 V2、V3 导联可出现 ST段抬高,这一现象仅出现在左心室下微小损伤时。左心室下壁梗死合并右心室梗死时,通常右胸导联 ST段压低。V3R 和/或 V4R呈 QS或 QR型,亦可提示右心室梗死,但其准确性不如右胸导联的 ST段抬高。(5)心房梗死:最常见的心电图变化为:①PQ 段抬高或压低。②P 波形态交替变化,如 P波切迹呈 W型或 M型,P 波暂时性增高或变尖等。③房性心律失常,如心房扑动或颤动等。急性心肌梗死诊治指南典型心肌梗死心电图改变包括坏死型 Q 波、QS 波,损伤型 ST 段抬高及缺血型 T 波倒置。有 Q 波的急性心肌梗死心电图演变过程可分为超急性期、急性期、衍变期及慢性稳定期陈旧性心肌梗死(图 1)。2001 年,中华医学会心血管病学分会、 《中华心血管病杂志》编辑委员会、《中国循环杂志》编辑委员会参照国际心血管学会相关标准,制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南,将急性心肌梗死分为 ST 段抬高和非 ST 段抬高两类。指南规定,急诊医生对疑似急性心肌梗死患者应争取 10 分钟内完成 18 导联心电图(图 2)描记,并在 10 分钟内完成初始评价。18 导联心电图是急诊诊断急性心肌梗死的关键。图 2 18 导联心电图胸导联具体位置]V1:胸骨右缘第四肋间,V2:胸骨左缘第四肋间,V3:V2 与 V4 中点,V4:左锁骨中线第五肋间,V5~V9 :与 V4 同一水平(V5 腋前线、V6 腋中线、V7 腋后线、V8 肩胛中线、V9 脊柱旁),V3R~V5R:右胸相应的V3~V5 位置。“心肌梗死全球统一定义” 专家共识2007 年,欧美四个心血管学术机构联合发表“心肌梗死全球统一定义” 专家共识:心脏生物标志物(肌钙蛋白最佳)升高超过参考值上限第 99 百分位,并有动态变化,同时至少伴有 1 项心肌缺血证据[①缺血症状;②心电图提示新发缺血(新发 ST-T 改变或左束支传导阻滞); ③ 心电图提示病理性 Q 波形成;④影像学提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失]。上述标准将心肌缺血心电图改变定义为:①新发 ST 段抬高(J 点),确定ST 段抬高应以测定 J 点为准(无左室肥厚与左束支传导阻滞时,图 3),在V2~V3 导联中≥0.2 mV(男)或≥0.15 mV(女),在其他导联中≥0.1 mV;②两相邻导联新出现水平或下垂型 ST 段压低≥0.05 mV;③在 R波为主或 R/S1 的两相邻导联中,T 波倒置≥0.1 mV;④新发左束支传导阻滞。这里须强调,心电图上述 ST-T 改变虽反映心肌缺血,
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