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急性上感 冠心病.doc

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急性上感 冠心病.doc
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疏附县阿瓦提乡卫生院住院病历记录 1主 诉:心慌、气短 2 个月,咳嗽、头疼 1 周 现病史:患者自述于 2 个月前开始无明显原因出现心慌、气短,心前区不舍等症状,活动后加重,休息后明显缓解当时不重视检查和治疗,近 1 周来上述症状明显加重伴出现咳嗽、头痛、偶尔出现低热(具体体温不详) 、恶心,咳嗽以干咳为主,无痰、头痛为双侧颞布为主,当时在家服用止咳、降体温等药(具体药名不详)效果不佳而逐渐加重,为进一步诊断和治疗今日来我院就诊,门诊检查后以“急性上呼吸道感染,冠心病”为诊断收住本科,患者病程中发热程不规则,无抽搐,无恶心呕吐,无腹泻腹痛,饮食睡眠差,大小便通畅,体重未见明显变化。 既往史:无肝炎病史,否认结核,伤寒、痢疾等急慢性传染病病史,否认外伤、手术、输血史。否认药物食物过敏史,具体预防接种史不详。 个人史:生于本地,生活条件一般,否认自然疫源性疾病及流行病地区居住史,无不良生活习惯。 家族史:父母身体健康。否认家族性遗传病史。无先天性疾病 体 格 检 查 体温:36.3℃ 心率:88次/分 呼吸:23 次/分 血压:110/70mmhg 一 般 情 况: 一般情况好,营养发肓良好,神志清,步入病房,查体合作。 皮 肤 粘 膜: 皮肤粘膜色深正常 无皮下出血点及皮疹无黄染,无蜘蛛痣,皮肤弹性正常。 淋 巴 结 :全身浅表淋巴结无触及肿大。 头 颅 五 官:头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,角膜透明无溃疡,瞳孔等大等圆 ,对光反射存在。外耳无奇形,耳道无异常分泌物听力 经常,乳突无压痛体无肿大,头居中,舌鼻无畸形,鼻通畅鼻中隔剧中无偏曲,副鼻窦区无压痛口腔无畸形,舌头无苍白,咽部无充血,扁挑未见肿大。颈 部:颈软,无抵抗,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲姓 名 怕提古丽·卡斯木 职 业 无 族 别 维族性 别 女 性 无年 龄 61 岁工作单位住 址 疏附县阿瓦提乡籍 贯 新 疆 入院日期 2013-4-9 记录日期 2013-4-9婚 否 未婚 病史陈述者 家属 可靠性 欠可靠疏附县阿瓦提乡卫生院住院病历记录 2状腺无肿大。 胸 部:胸廓对称无畸形,双肺的呼吸运动对称,双肺呼吸清,双肺未可及病理性性罗音,无胸膜摸察音;心率88次/分,律齐,心前区无隆起心界不大,心尖搏动正常,心脏各瓣膜无病理性杂音。 腹 部:平软,未见胃肠形搏动,无压痛无反跳痛,肝脾未触及肿大,未触及包块,移动性浊音阴性,肠鸣音存在,4-5次/分,双肾区无叩疼。 肛门及外生殖器:未检查。 脊柱及四肢:无畸形,脊柱及四肢的活动度响可,各关节无红肿,活动自如,双下肢无浮肿。 神 经 系 统:生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:暂缺。 病 历 小 结 患者:怕提古丽·卡斯木,女性,61 岁,以“心慌、气短 2 个月,咳嗽、头疼1 周”为主诉入院。 查体:体温:36.3c 、心率:88 次/分、呼吸:23 次/ 分、血压:110/70mmhg,一般情况好,营养发肓良好,神志清,,颈部正常,心肺胸(-) ,心率 88 次/分,律齐,腹软,无压痛无反跳痛,肝脾未及,肠鸣音存在,4-5 次/分,脊柱及四肢的活动度响可,各关节无 红肿,活动自如,双下肢无浮肿。辅助检查:暂缺 初步诊断: 1. 急性上呼吸道感染 2.冠心病 签字; : 2013-4-9 疏附县阿瓦提乡卫生院住院病历记录
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