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急性出血性结膜炎个案调查表.doc

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急性出血性结膜炎个案调查表.doc
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急性出血性结膜炎个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1. 一般情况1.1 姓名: 1.2 性别 (1)男 (2)女口1.3 年龄(岁)(1)童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆(6)餐饮服务业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人(10)民工 (11)农民 (12)干部职员 (13)离退人员 (14)家务及待业 (15)其他 (16)不详 口口1.5 家庭住址: 1.6 工作单位(学校): 1.7 联系电话: 1.8 家庭人数: 1.9 患病人数: 2.发病情况2.1 发病日期: 年 月 日2.2 就诊日期: 年 月 日2.3 就诊单位: 2.4 诊断 (1)临床诊断 (2)病原学诊断 口2.5 病程: (天)3.临床资料 病人有无下列症状(“1”表示有 “0”表示无)3.1 眼刺瘅 口3.2 眼睑沉重 口3.3 畏光流泪 口3.4 灼热 口3.5 视物不清 口3.6 肿胀 口3.7 黏液分泌物 口3.8 脓性分泌物 口3.9 眼结膜充血 口3.10 发热( ℃) 口口. 口3.11 四肢酸痛 口3.12 乏力 口4. 流行因素调查(调查病前 2 天内情况)4.1 接触红眼病人 (1)是 (2)否 口与患者关系: 4.2 家庭内毛巾 (1)分开 (2)不分开 口4.3 家庭内脸盆 (1)分开 (2)不分开 口4.4 游泳 (1)有 (2)无 口4.5 乘坐公交车 (1)有 (2)无 口次数: ,主要乘坐几路车: 4.6 乘坐出租车 (1)有 (2)无 口次数: 4.7 发病期间在家隔离 (1)是 (2)否 口4.8 回家是否洗手 (1)是 (2)否 口4.9 是否打电话 (1)是 (2)否 口使用电话 (1)公用(2)私用 (3)两种均有 口4.10 是否使用电脑 (1)是 (2)否 口使用电脑 (1)公用(2)私用 (3)两种均有 口4.11 公共场所乘坐电梯(1)是 (2)否 口大约次数: 4.12 饭店就餐 (1)是(2)否 口次数: 4.13 舞厅或街头跳舞 (1)是 (2)否 口次数: 4.14 去过网吧 (1)是(2)否 口次数: 4.15 打保龄球 (1)是(2)否 口: 次数4.16 去其他公共场所 (1)是 (2)否 口次数: 主要有哪些场所: 5.调查小结: 调查者单位: 调查者: 审查者: 调查时间: 年 月 日
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