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急性支气管炎中西医住院病历.doc

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急性支气管炎中西医住院病历.doc
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现病史:缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕 吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗, 症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治,为求进一步系统治疗,遂由门诊收 入院。入院时症见:患儿精神疲倦,发热,咳嗽,有痰,无气促,呕吐胃内容物 一次,耳痛,无耳鸣,纳呆,睡眠差,大便烂,日三次,小便调。 既往史:既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史。个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时 无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智 力正常,按时预防接种。 过敏史:自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史: 家族史:父母健康。否认家族遗传病史。体 格 检 查T 37℃ P 92 次/分 R 20 次/分 bp整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常 声音。 气味:无特殊气味。 舌象:舌红,苔白。 脉象:脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑 疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤 划痕征。 淋巴结: 双颌下各可扪及花生米大小淋巴结, 表面光滑, 无压痛, 活动度好, 无粘连。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、 癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径 2.5mm,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物, 副鼻窦无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔 粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血(+++) ,双侧扁桃体 II0 肿大,腭垂居中。 颈部:形:对称,无异常肿块。 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。 气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。 颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛, 无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。 乳房:大小正常,无红肿压痛。 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音 界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰 音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心:心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内 0.5cm,无负性心尖搏动及心 前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率 92 次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管: 动脉:桡动脉的频率、 节律均规则正常, 无奇脉。 股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管:无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动, Duroziez 氏征( -)。 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素 沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。 听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。 胆囊:未触及,胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。 肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。 膀胱:未触及,输尿管无压痛点。 二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。 脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无 紧张、压痛。 四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲:指趾甲红润,光泽,形状正常。 神经系统: 感觉:痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动:肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常。 浅反射:腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查。 深反射:二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-),Kernig (-)。 实验室检查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。 胸片示:双肺支气管感染。辨病辨证依据: 四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型” 。缘 患儿年
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