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急性PE综述.doc

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急性肺栓塞的外科治疗背景:急性肺栓塞(Acute Pulmonary Embolism, APE)是临床上常见的潜在致命的疾病。尽管肺栓塞是很多外科手术的一种并发症,当大部分此类疾病并非由手术引起,而且及发育其他严重疾病如充血性心力衰竭、脑血管意外、慢性肺部疾病、全身感染及癌症。统计表明,在美国 PE 的发病率很高,每年大约有 60 万例患者新发肺栓塞,其中直接导致5 万人死亡,20 万人死亡于 PE 有关,死亡率为 20-35%[8,10],心脏停跳后心肺复苏的 PE患者死亡率更高达 65-75%[8]。在心血管疾病中,肺栓塞的发病率仅次于冠心病和高血压,居于第三位;其病死率,占全部疾病死亡原因的第三位,仅次于恶性肿瘤和心肌梗死,占住院死亡构成比 15%以上。由于医生对该疾病缺少必要的警惕性和足够的认识, PE 的误诊率和漏诊率很高,所有肺栓塞死亡的患者中,仅有 1/3 在死亡前得到正确的诊断,6.5%得到正确的治疗。尚未进行治疗的肺栓塞患者死亡率达 30%,而及时接受现代治疗的患者死亡率仅有 2.5%。在溶栓治疗大规模开展之前,血流动力学不稳定的急性大面积肺栓塞患者,一小时内的死亡率接近 70%。近年来,随着新的诊断技术的应用,溶栓治疗、介入技术的普遍开展,此类患者的死亡率已经降至 23-38%。在我国,由于人口基数巨大,下肢深静脉血栓形成等血栓性疾病的发病率较高,且目前采取的抗凝强度往往不够,肺栓塞的绝对发病数远高于美国,因此肺栓塞的诊断和治疗倍受重视。介入治疗:溶栓疗法已经广泛应用于急性肺栓塞的治疗,并取得了明显疗效,但是2 个月内发生脑出血或行开颅术,10 内动过大手术,伴有视网膜病变的重度高血压,活动性出血,未能控制的血液病,严重肝肾功能不全等有溶栓禁忌症的患者并不少见,从而给溶栓疗法增加了难度。早在 1970 年 Taguchi 报道经肺动脉抽吸栓子治疗 PE,之后,Greanfild 采用特制的导管设备经静脉行肺动脉取栓术。介入导管治疗包括:导管吸附取栓、导管直接裂解栓子和高速旋转导管碎栓术。1. 抽吸式取栓导管:Cope 报道采用 Greanfild 导管对 2 位 PE 病人行肺动脉栓子摘除术。该导管头端有一吸盘经体静脉、右心房、右心室、肺动脉附着栓子,立即负压吸引,牵引栓子进入较大鞘管,随导管拔除取出栓子。反复操作以尽可能多地摘除肺动脉内血栓。Timsit 等报道应用应用抽吸式取栓导管行肺动脉栓子摘除术疗效良好,认为取栓时机在发病 15 天内,血流动力学损害 48 小时内为佳。早期采用的抽吸式取栓导管操作复杂,同时附壁的栓子及较大的栓子不易取出,目前已很少应用。最近应用 PTCA 技术,使用大内径导管进行血栓吸引疗法已散见报道。其简便性和良好的疗效引起人们的关注。2. 手动搅拌式碎栓导管:Brady 等报道用普通导管治疗 3 例 PE 病人(2 例用Goodale Lubin 导管,1 例用猪尾导管) ,将导丝和导管穿过血栓至远端,再回抽至近端,如此反复操作破碎血栓,从而改善肺动脉血流。Heidenreich等在食道超声引导下用猪尾导管在主肺动脉内前后移动破碎血栓,血栓碎片随血流到达远端肺动脉分支,个别大的血栓可随导管回抽至右室。此技术可以迅速改善肺动脉血流,挽救患者生命。Schmitz-Rode 等报道改良型猪尾导管(Modified Pigtail Catheter)的肺血栓碎栓术是大有前途的疗法,已由动物实验转为临床应用,并取得了明显疗效。将肺动脉造影用的 K-PA 6Fr 猪尾导管弯曲外缘开一个卵圆形孔,置于左肺动脉或右肺动脉水平肺动脉干水平,导丝从卵圆形孔伸出通过手动调整,以 30-150 转/分转动猪尾导管进行肺血栓破碎,治疗后立即可以进行肺动脉造影,评价治疗效果。此外,目前已研制开发的碎栓吸引疗法尚有 Rheolytic Thrombectomy Catheter,Amplatz Thrombectomy Device,Impeller-Basket Device 等各种装置,但是这些装置的操作均非常繁琐,且对肺动脉这样的大血管疗效不满意,因此未被推广使用[田岛广之 ]。手动搅拌式碎栓导管操作简单,对肺血管损伤较小,可以在紧急情况下迅速破碎较大血栓,但是此类导管产生的血栓较大,引起远端肺动脉分支阻塞。另外,还有一些新的介入治疗的方法,如电解取栓术、负压吸引取栓术等。3. 机械旋转式碎栓导管:80 年代末,Kensey 等首先报道一种自行设计的Kensey 导管用于阻塞肺动脉再通。导管内有一根转动钢丝,与控制台上的直流电马达和变速器连接,可使导管远端头部旋转达 10 万转/分,导管内还有一个通道用于冲洗液体从旋转头部近端排出,在操作中起到冷却作用。优点:1.立即缓解肺动脉栓塞引起的临床症状和血
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