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急性弛缓性麻痹病例随访表.doc

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表 2 急性弛缓性麻痹病例随访表1. 编 号a. 病例编号 T1A □□□□□□□□□□□2. 基本情况a. 病人姓名 b. 性别 1. 男 2. 女 T2B □c. 出生日期 年 月 日 T2D □□/□□/□□d. 病人详细住址 9. 麻痹 60 天后随访a. 是否进行病例随访 1. 是 2. 否 T10A □b. 随访单位 1. 县级 2. 地区级 3. 省级 T10B □c. 随访日期 年 月 日 T10C □□/□□/□□d. 随访人姓名 e. 病例死亡 1. 是 2. 否 T10E □f. 病例失访 1. 是 2. 否 T10N1 □g. 是否残留麻痹, 1. 是 2. 否 T10G □麻痹部位:h. 左上肢: 0. 不能运动 1. 轻微运动2. 能水平运动 3. 能垂直运动4. 能抵抗外力运动 5. 正常运动 T10G1 □i. 右上肢 0.1.2.3.4.5(与 9h 左上肢编码相同) T10G2 □j. 左下肢 0.1.2.3.4.5(与 9h 左上肢编码相同) T10G3 □k. 右下肢 0.1.2.3.4.5(与 9h 左上肢编码相同) T10G4 □l. 肢体感觉障碍 1. 有 2. 无 3. 不知道 T10N2 □部位(请注明): m. 如有大小便失禁,持续时间 天 T10N3 □n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10H □o. 踝阵挛 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10N4 □P. 肌肉萎缩 1.有 2. 无 9. 不能判断 T10N5 □部位(请注明) q. 深部腱反射异常 1.是 2.否 9. 不能判断 T10N6 □如果异常跟腱 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 T10N7 □膝 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 T10N8 □肱二头肌 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 T10N9 □r. 行走能力 1.不能行走 2.协助下行走 3.不需协助,但跛行 4.未到行走年龄,不能判断5.正常行走 9.不详 T10K □s. 检查医师 1.防疫站医师 2.儿科医师 3.神经科医师4.其他 (请注明) T10L □t. 病例出院诊断 1.格林巴利综合征2.非脊灰肠道病毒感染3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其它(请注明) 6.不详 T10N □u. 随访表送达省 CDC 时间 年 月 日 T10M □
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