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急性细菌性痢疾流行病学访视表.doc

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第 1 页 共 4 页北京市急性细菌性痢疾流行病学访视表区(县):__________ 调查时间:________年_____月_____日 调查者:____________一.病人一般情况1.病例编号:_________________________2.病人姓名:__________ 3.性别:_________ 4.年龄:__________5.职业:_____________________________6.现住址:___________________________7.工作单位:_________________________8.联系电话:_________________________9:诊断单位:_________________________10.报告单位:____________________________11.住院单位:____________________________12.发病时间:_________年_____月_____日13.初诊时间:_________年_____月_____日14.确诊时间:_________年_____月_____日15.报告日期:_________年_____月_____日16.住院日期:_________年_____月_____日17.出院日期:_________年_____月_____日二.临床表现1.发烧 是否2.里急后重 是否3.腹泻4.大便性状5.胃肠道症状恶心 是 否 呕吐 是 否6.中枢神经系统症状 嗜睡 是 否 昏迷 是 否抽风 是 否 7.其它症状:________________________体温:___________℃次数: 次/日a.水样便 b.粘液样便 c.脓血便 d.不消化便 e.软便 f.成形便次数::_________ 次/日三.流行病学调查第 2 页 共 4 页1. 患者病前一周内密切接触过痢疾、肠炎病人(急性、慢性) 是否2.小儿喂养方式3.母亲卫生情况 良好 一般 差洗手习惯 好 差4.可疑食物5.饮用水6.食前便后洗手习惯7.一年内患过痢疾 是 否 肠炎 是 否 治疗 是 否 以后(有、无)症状 患者姓名: 与患者关系: 接触方式:a.同吃 b.同住 c.同工作 d.同玩a.母乳 b.人工 c.混合食物名称 食用日期 地点 食前加工方式 a.自来水(生水、开水)b.井水(生水、开水、消毒、未消毒)a.坚持 b.偶尔 c.没有症状 四.实验室检查实验日期:_______年______月______日实验结果:镜检:红细胞:______ 白细胞:______________培养:志贺氏: 福氏: 鲍氏: 宋内氏: 其它:________________________________________五.防治措施第 3 页 共 4 页1.病人隔离 是 否2.治疗情况 3.病人的饮食用具及污染物消毒 是否4.与病人的接触者检疫 是否5.病人调离 是否6.痊愈证明 有无a.连续服药 b.间歇服药 c.未服药消毒方法: 六.密切接触者登记姓名 性别 年龄 与患者关系 接触方式 预防措施(日期、方法) 发病日期七.转归1.痊愈 2.死亡(时间:_____年___月__日)八.并发症是否有并发症: 是否并发:__________________________________________________________________九.复访1.密切接触者发病情况 有无2.消毒措施落实情况发病人数:备 注第 4 页 共 4 页小 结结案人:结案时间:单位盖章:
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