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急性腹痛.doc

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急性腹痛【临床表现】(一)基本症状腹痛起始时问;疼痛过程,进展情况;疼痛程度;放射痛;疼痛起始部位.转移;疼痛性质为持续性、间断性、逐渐减轻/加重,锐痛钝痛及绞痛;疼痛影响因素;疼痛与呕吐关系如疼痛先于呕吐.提示有外科指征。(二)伴随症状1.发热,寒战。2.恶心,呕吐。3.食欲不振,厌食,厌油,体重下降。4.腹泻,便秘。5.便闭,腹胀(肛门 8h 以上不排气、排便提示有梗阻 )。6.呕血,便血,黑便。7.腰痛,血尿,排尿困难。8.阴道出血,停经,月经不规则。9.黄疸,皮疹。10.肩部疼痛,胸痛,睾丸痛。(三)体格检查要点1.诊断未明时应反复查体。2.生命体征 体温、血压(低血压提示病情非常严重 )、脉搏,改变体位后生命体征变化。3.一般情况 病容,面色,意识,营养状况,体位。4.皮肤巩膜 黄染,脱水情况。5.颈部 淋巴结,颈静脉。6.肺部 呼吸音,胸膜摩擦音。7.心脏 心率,节律,杂音,心包摩擦音。8.腹部(1)望诊:疤痕,外伤,静脉曲张,皮纹瘀斑,腹型。(2)听诊:四个象限听肠鸣音( 是否高调气过水声,是否消失),振水音,血管杂音。(3)叩诊:腹水征,叩诊音,肾区叩痛。(4)触诊:腹壁压痛,肌卫,反跳痛,肿块,肝脾大小。(5)特殊体征:麦氏点压痛, Murphy’s 征,腰大肌征,闭孔肌征。9.肛诊 有无包块,压痛,退出指套有无带血。10.盆腔(下腹痛女性常规检查 ) 宫颈分泌物、触痛,子宫附件压痛。11.四肢 水肿,紫绀,活动度。(四)问诊要点1.疼痛特点,伴随症状。2.意识状况,叙述症状能力。3.最近排便,排尿情况。4.最近进食情况,胃肠功能状态。5.女性月经史。6.用药史(如激素、抗凝药物、抗血小板药物 )。7.既往手术史,外伤史,类似发作史,家族史。8.询问系统病史(1)心血管病史:冠心病,高血压病,心力衰竭。(2)肺部疾病史:哮喘,慢性支气管炎,肺心病。(3)胃肠道疾病史:消化性溃疡,肝硬化,胆石症,炎性肠病,既往内窥镜、放射线检查结果。(4)泌尿系疾病史:肾衰,肾结石。(5)其他:糖尿病酮症,脑血管意外,肿瘤病史。【常见病因】(一) 病因1 右上腹胆囊炎,胆管炎;十二指肠溃疡(穿孔,炎症) ;胃炎;胰腺炎;肝炎,肝脓肿,肝淤血,肝肿大;膈下脓肿;肺炎,胸膜炎;肾绞痛,肾结石,肾盂肾炎;心绞痛,心肌梗死,心包炎。2.左上腹消化性溃疡;胃炎;胰腺炎;脾脏肿大,破裂,梗塞;膈下脓肿;肺炎,胸膜炎;心绞痛,心肌梗死,心包炎;肾绞痛。肾结石,肾盂肾炎;缺血性结肠炎;肠梗阻。3.右下腹阑尾炎;盆腔炎性病变;宫外孕,黄体破裂,卵巢囊肿蒂扭转,流产,子宫内膜异位;尿路感染,结石;结肠肿瘤,炎性肠病;憩室炎。4.左下腹憩室炎;盆腔炎性疾病;宫外孕,黄体破裂,卵巢囊肿蒂扭转,流产,子宫内膜异位;尿路感染,结石;肠梗阻;腹主动脉瘤;炎性肠病,结肠肿瘤;粪便嵌塞。5.弥漫性腹膜炎;胰腺炎;肠梗阻;阑尾炎;肠系膜缺血/栓塞;十二指肠穿孔;急性胃肠炎;炎性肠病;腹主动脉瘤;急性尿潴留;中毒性盆腔炎疾病;尿毒症+糖尿病酮症酸中毒。【院前处理】1.注意患者生命体征。2.血流动力学不稳定(1)心电图,必要时心电监护。(2)血流动力学监测。【急诊检查】(一)基本检查1.血常规(尤其是白细胞计数和分类 )。2.尿常规。3.肝肾功能,电解质,血糖。4 心电图(1)40 岁。(2)冠心病高危人群。(二)备选检查1.可能需要手术或输血者(1)凝血功能。(2)乙肝表面抗原。(3)HlV 抗体。(4)ABO 血型和 Rh 因子。(5)交叉配血。2.淀粉酶和脂肪酶 怀疑胰腺病变。3.心肌损伤标志物 怀疑急性心肌梗死。4.妊娠免疫试验 育龄妇女下腹痛。5.动脉血气 呼吸困难和怀疑酸碱平衡紊乱者。6.鼻胃管 有上消化道出血、肠梗阻表现者。7.胸部 x 线 除外肺炎、膈下游离气体。8.立位和仰卧位腹平片:急腹症,肠梗阻患者。9.腹部超声和盆腔超声(1)胆道疾病诊断。(2)胰腺、肝脏、肾脏疾病诊断。(3)腔内积液(腹水,宫外孕、动脉瘤破裂)诊断。(4)异位妊娠。(5)卵巢囊肿,肿瘤,蒂扭转。10.腹部 CT 和增强 CT(1)怀疑血管损伤,腹主动脉病变。(2)怀疑肠道和腹腔内出血。(3)怀疑肝脾破裂。11.其他 静脉肾盂造影,血管造影,消化道内窥镜,钡【诊断和鉴别诊断】(一)病因分析和处理思路( 图 1—7)(二)鉴别诊断1.胸部疾病(1)急性心肌梗死。(2)急性心包炎。(3)肋问神经痛。(4)胸膜炎。2.中毒和代谢障碍性疾病铅中毒,铊中毒;糖尿病酮症酸中毒;低血糖;低钠血症,低钙血症;尿毒症;血卟啉病。3.变态反应和结缔组织疾病(1)过敏性紫癜。(2)系统性红斑狼疮。(3)结节性多动脉炎。4.神经和精神疾病(1)腹型癫痫。(2)胃肠神经官能症。
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