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急性阑尾炎首.doc

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急性阑尾炎首.doc
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洪 湖 市 第 N 人 民 医 院首次入院病程记录------------------------------------------------------------------------记录时间:2013-3-13-10:00一般信息:患者xxxx 性别:男 年龄:46岁 职业:农民主诉:右下腹痛1天。病例特点:现病史:患者于1天前无明显诱因开始出现脐周胀痛,疼痛呈持续性,阵发性加剧,无放射性疼痛,1小时后腹痛转移至右下腹固定,伴恶心,无呕吐、腹泻症状。在市人民医院行输液抗炎等对症治疗后,症状无明显缓解,现转入我院就诊,门诊以“腹膜炎:化脓性阑尾炎?”收住我科。起病以来,患者精神、食欲、睡眠差,体力下降,大小便正常,体重无明显变化。既往史:患者平时身体状况一般,否认有结核、肝炎病史;无手术外伤史,无药物过敏史。查体:T:36.4℃ P:78次/分 R:19次/分 BP:100/65mmHg神志清楚,营养中等,急性病容痛苦貌,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,面部及颈部皮肤通红,咽部无充血,颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及啰音,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平,右下腹肌紧张,右下腹压痛反跳痛明显,肝脾肋下未及,Murphty征阴性,叩诊无移动性浊音,肠鸣音弱,双下肢无水肿。神经系统各生理反射存在,病理征未引出。门诊资料:2013-1-12本院:血常规,尿常规正常,肝功能,正常,血糖,血脂:正常,B超:1.肝囊肿2.胆囊息肉3.右下腹低回声光团,腹部平片无异常,胸片:正常,心电图:正常初步诊断:腹膜炎:化脓性阑尾炎?诊断依据:患者因“右下腹痛1天”入院,腹痛呈持续性,阵发性加剧,无腹泻症状,查体:急性病容痛苦貌,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤、巩膜无黄染,面部及颈部皮肤通红,咽部无充血,颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及啰音,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平,右下腹肌紧张,右下腹压痛反跳痛明显,肝脾肋下未及, Murphty征阴性,叩诊无移动性浊音,肠鸣音弱。2013-1-12本院:血常规:正常,B超:1.肝囊肿2.胆囊息肉3.右下腹低回声光团,腹部平片无异常,可诊断。鉴别诊断:胃穿孔:患者有恶心、腹痛症状,下腹部肌紧张,压痛、反跳痛明显;但患者既往无消化性溃疡病史,查体上腹部无压痛,腹肌紧张以下腹部为主,非板状腹,可结合腹透、腹部平片等相关辅检予以鉴别。治疗计划:1、完善各项检查;2、作好术前准备,拟急诊手术;3、术后予输液、抗炎等对症及支持治疗;4、健康宣教。主治医师签名:病 程 记 录2013-3-13-11:00患者已在市人民医院做好辅助检查,诊断为阑尾炎,有手术指征,作好术前准备,拟急诊手术,若无术后并发症,则患者预后应较好。记录医师签名:术 后 记 录2013-3-13-13:00 患者适才急诊在连续硬膜外麻醉下行“剖腹探查术”,术中见大网膜下降至回盲部,有少许渗液,阑尾回肠前位,长约8cm,粗约1.2cm,体部充血肿胀明显,根部穿孔,遂常规切除阑尾,其内还有少量的脓性夜。术程顺利,术后病人安返病房。术后诊断:急性化脓性阑尾炎穿孔术后处理:予输液、抗炎等对症及支持治疗,持续腹腔引流。记录医师签名:2013-3-14-9:00 xxx主治医师查房记录患者精神、睡眠可,诉切口疼痛,予止痛栓塞肛后能缓解,肛门未排气、排便,无腹痛、腹胀、恶心、呕吐及发热症状,小便正常,查体:神清,巩膜无黄染,心肺正常,腹平软,切口区及下腹部轻压痛,无反跳痛,叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音活跃,切口外敷料干燥,无渗血渗液,余况可。患者经手术证实为“急性化脓性阑尾炎穿孔”,与术前诊断相符合,治疗上以输液、抗炎、维持水电解质平衡等对症及支持治疗为主,嘱其早下床活动,促进肠道功能恢复,并注意病情观察,酌情对症处理。若无术后并发症发生,则预后应良好,遵嘱执行。主治医师签名: 记录医师签名:2013-3-15-9:00患者精神、睡眠可,思饮食,诉切口疼痛减轻,肛门已排气、排便,昨日已下床活动。查体:神清,心肺听诊正常,腹平软,全腹无压痛及无反跳痛,叩诊鼓音,无移动性浊音,肠鸣音活跃,切口生长良好,无红肿等感染征.今日切口换药,嘱患者明日开始进流质饮食,停用抑酸药,减少输液量,余治疗暂同前,注意病情观察。记录医师签名:2013-3-16-9:00患者精神、睡眠可,今嘱进流质饮食后无特殊不适,诉切口疼痛减轻,肛门排气较频繁,无腹痛,腹胀及恶心、呕吐症状,查体:腹平软,无明显压痛及反跳痛,叩诊鼓音,肠鸣音活跃,余治疗继续抗炎治疗,注意病情观察。记录医师签名:2013-3-19-9:00患者精神、食
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