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急诊科病例分析.doc

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病例一、某男、35 岁,河边钓鱼时不慎滑入河中,十分钟后救起,发现心跳呼吸已停,现场一卫生员进行心脏按压,5 分钟后 120 急救人员赶到现场,立即行心肺复苏的同时迅速送往医院抢救。入院后立即予以气管插管接呼吸机辅助呼吸,心电监护、建立静脉通道等急救处理后 30 分钟心跳恢复有自主呼吸送 ICU 进一步治疗。讨论:1、为保持淹溺病人呼吸道通畅,应立即采取哪些措施? 2、气管插管的途径有哪两种?气管插管的深度是多少?3、复苏时常用的药物及给药途径有哪些?答案:1、为保持淹溺病人呼吸道通畅,应立即为淹溺者清除口鼻中的污泥、杂草,有义齿者取下义齿,以防坠入气道。将舌头拉出,牙关紧闭者应设法撬开,松解领口和紧裹的内衣。并科采用膝顶法或肩顶法,也可用抱腹法做倒水处理。2、气管插管的途径有:经口气管插管和经鼻气管插管。气管插管的深度为:①经口气管插管:导管尖端至门齿的距离,通常成人为 22cm±2cm;②经鼻气管插管:导管尖端至鼻尖的距离,通常成人为 27cm±2cm。3、常用的药物:①血管加压剂,常用肾上腺素、血管加压素和阿托品;②抗心率失常剂,如胺碘酮、利多卡因和硫酸镁;③碳酸氢钠。给药途径:①外周静脉途径;②骨髓腔途径;③气管导管途径;④中心静脉途径。病例二、患者、女性,35 岁,因与家人不和,自服药水一小瓶约半小时被家人发现后急送医院,入院后呕吐一次,吐出物有大蒜味,大小便失禁。查体:T 36.5℃,P 60 次/分,R 30 次/分,Bp 110/80mmHg,平卧位,神志不清,呼之不应,压眶上有反应,皮肤湿冷,肌肉颤动,巩膜不黄,瞳孔针尖样,对光反射弱,口角流涎,两肺听诊有湿罗音,心率 60 次/分,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。讨论:1、有机磷农药中毒的救治方法是什么?2、治疗有机磷农药中毒患者时如何判断已达到阿托品化?答案:1、(1)终止或减少有机磷农药侵入人体:①将中毒者尽快移离被有机磷农药污染的环境,脱掉沾有毒物的衣物,用清水或肥皂液彻底清洗毒物污染的皮肤、头发等;②经消化道中毒者用温水或 2%碳酸氢钠溶液洗胃,溅入眼内的毒物也可用清水或 2%碳酸氢钠溶液冲洗。(2)促进毒物排泄:输液、利尿、导泻均有助排泄毒物。(3)应用解读剂:选用胆碱酯酶复能剂与抗胆碱药联合救治。常用解磷定、氯磷定、阿托品、山莨菪碱。在应用抗胆碱药时,应注意个体差异,若达到毒覃碱样症状消失或颜面潮红,皮肤及口腔转为干燥,肺部啰音明显减少或消失,心率 90~110 次∕分,瞳孔扩大但对光反应存在,此时表明已达到或接近阿托品化,应逐渐减为维持量,既要防止阿托品类抗胆碱药不足引起病情波动,也要防止阿托品类药物过量或中毒。(4)全身支持治疗:①加强护理,注意保暖,密切观察血压、脉搏、呼吸及意识变化;②对中毒病人应保持呼吸道通畅,防止发生吸入性肺炎或压疮等;③给予营养支持,维持水、电解质及酸碱平衡;④预防和治疗脑水肿,予以脱水剂;⑤早期和及时识别与纠正呼吸衰竭、循环衰竭、心力衰竭或肾功能衰竭,警惕和治疗多气管功能衰竭。2、病人表现为:(1)瞳孔扩大且不再缩小。(2)口干,皮肤粘膜干燥。(3)颜面潮红。(4)心率增快,但≤120 次∕分。(5)肺部啰音减少或小时。病例三、 男性,40 岁,被卡车撞伤全身多处后半小时送到急诊室。查体:T 37℃,R28 次/分,P110次/分,BP80/50mmHg);神志淡漠,但对答切题;四肢冷;头皮下软组织肿胀、淤血。左侧第5--7 前肋内凹畸形伴有压痛;腹部有压痛,腹穿抽到 10ml 不凝血;四肢活动好。讨论:1、如何对急诊创伤患者进行初始评估?2、如何实施多发伤的急救护理?答案:1、初始评估遵循 ABCDE 原则。A:固定颈椎及维持呼吸道通畅; B:维持呼吸及换气功能;C:维持循环及控制初学;D:意识;E:暴露身体检查及控制环境(避免低温)。2、多发伤的急救和护理应遵循“先救命,后治伤”的原则,实施 VIPCO 程序。V :保持呼吸道通畅和充分给氧;I:输液、输血,扩充血容量及细胞外液;P:对心泵功能的监测,尽早发现和处理心源性休克;C:控制出血;O:急诊手术治疗。病例四、男性,45 岁,反复黑便三周,呕血一天。三周前,自觉上腹部不适,偶有嗳气,反酸,口服甲氰咪胍有好转,但发现大便色黑,次数大致同前,1-2 次/ 天,仍成形,未予注意,一天前,进食辣椒及烤馒头后,觉上腹不适,伴恶心,并有便意如厕,排出柏油便约 600ml,并呕鲜血约500ml,当即晕倒,家人急送我院,查 Hb 48g/L,收入院。发病以来乏力明显,睡眠、体重大致正常,无发热。70 年代在农村插队,79 年发现 HbsAg(+),有“ 胃溃疡“史 10 年,常用制酸剂。否认高血压、心脏病史,否认结核史,药物过敏史。查体:T37℃,P 120
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