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风湿性心脏病病例.doc

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风湿性心脏病病例.doc
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病例汇报患者姓名辛志强 性别男 年龄 60岁 入院日期 2008-3-11,10:00主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿 22年余,加重 2月余。现病史 患者于 1972年至 1976年间常宿营野外及经常发热、咽痛,此后常感四肢大关节游走性酸痛,但无红肿及活动障碍。1968 年起,发现晨起时双眼睑浮肿,午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1980 年起于快步行走 0.5km后,感胸闷、心悸,休息片刻即能缓解。1986 年后快步行走 200m,即感心悸、气急;同时易患“感冒”,偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983 年起,多次发生夜间阵发性呼吸困难,被迫坐起 1小时左右渐趋缓解,无粉红色泡沫样痰,仍坚持工作。1988 年以后则经常夜间不能平卧,只能高枕或端坐,同时出现上腹部饱胀、食欲减退,持续性下肢浮肿,尿少,活动后感心悸、气急,不能坚持一般工作。1990 年以后浮肿明显加重,由小腿发展至腰部,尿量明显减少,每日400~500ml,服利尿剂效果亦差,腹胀回升重,腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于 1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”,1976 年发现有“房颤”,此后长期服用地高辛,同时辅以利尿剂,近来增用扩血管药物,病情仍时轻时重,并多次出现洋地黄 过量情况。近 2月来一直服地高辛,每日 0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。过去史 平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。系统回顾:无眼痛、视力障碍,无耳流脓、耳痛、重听,无经常鼻阻塞、流脓涕,无牙痛史。呼吸系:1974 年起经常咳嗽,咯白色泡沫样痰,每日 30~50ml,冬季加重,偶发热时咯脓痰,无胸痛、咯血史。循环系:除前述病史外,1976 年起发现血压增高,20.0~21.3/13.3~16.0kPa,间歇服复降片等药治疗.1986 年后血压正常。消化系:无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。泌尿生殖系;无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系:无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。神经精神系:无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史:1982 年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。中毒及药物过敏史:无。个人史 出生于原籍。1952 年入伍,经常在野外宿营,曾去过广州、福建、东北等地,无血吸虫疫水接触史。1956 年转业来上海工作,已病休 10年。吸烟 40年,每日 20支,近 10年已少吸,戒烟 2年。喜饮酒,每日 100ml,近 2年已少饮。30 岁结婚,生育二女一男。妻健。家族史 父母分别于 1948、1951 年病故,死因不明,四个姐姐及子女三人均健康,无类似病史。体 格 检 查一般情况 体温 37.8℃,脉搏 92±/min,呼吸 24/min,血压17.3/9.3kPa,发育正常,营养中等。神志清楚,慢性病容,斜坡卧位,对答切题,体检合作。皮肤 无明显黄染,无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽,无秃发。眼部:眉毛无脱落,睫毛无倒生。双眼睑无浮肿,眼球轻度突出,运动自如。结膜轻度充血,无水肿。巩膜轻度黄染,角膜透明。两侧瞳孔等大同圆,对光反应良好。耳部:耳部无畸形,外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹,听力粗测正常。鼻部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂,鼻中隔无偏曲,嗅觉无异常,鼻窦无压痛。口腔:口唇轻度发绀、无疱疹,7∣6 中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红,苔黄腻。伸舌居中,舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血,有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大,无脓性分泌物。软腭运动对称,悬雍垂居中。颈部 柔软,对称,颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大,无结节 、触痛,未闻及血管杂音。胸部胸廓 无畸形,两侧对称,运动正常,肋弓角约 90º,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺脏 视诊:呼吸运动两侧一致,呼吸动度增强。触诊:两侧呼吸运动相等,语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊:呈清音,肺下界位于肩胛下角线第 10肋间,呼吸移动度 4cm。听诊:呼吸音粗糙,未闻及异常呼吸音,双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。心脏:视诊:心尖搏动位于左腋前线第 6肋间,搏动范围弥散。心前区无隆起。触诊:心尖搏动位于左腋前线第 6肋间处,与心前区均有抬举性冲动,心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。叩诊:心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主,大小如右表。锁骨中线距离中线 9cm。右(cm)肋间左(cm)2Ⅱ63Ⅲ74Ⅳ124Ⅴ
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