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结核病 基础.doc

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结核病 基础 发表者:钱惠江 1579 人已访问 2013 结核病临床诊疗技能竞赛内容(草稿)一、 基础知识1. 病原结核菌属分枝杆菌嘉兴市第一医院结核科钱惠江于 1882 年由德国微生物学家 Robert Koch 发现。在显微镜下,结核菌为细长稍弯曲或直的杆菌,大小为(0.3~0.6 μm)x(1~4μm)。单个散在,呈 V、Y 形,或条索状、短链状排列。结核菌是该菌无芽孢、荚膜,不能运动,革兰染色阳性,常用抗酸性染色法,该菌为专性需氧菌,最适温度为 37-38~C,最适 pH 值:牛型 5.9-6.9、人型 7.4-8.0、禽型7. 2。生长很缓慢,在固体培养基上,结核菌增代时间为 14~20h,培养时间需 2-8 周。在大部分培养基上菌落呈粗糙型。具有抗酸染色呈红色和抗盐酸酒精脱色的特点,故又称之为抗酸杆菌。结核菌实际上包括人型、牛型、鼠型和非洲型,为结核分枝杆菌复合群,其中人型、牛型和非洲型为致病菌。人肺结核的致病菌 90%以上为人型结核分枝杆菌。【以下教科书内容】结核分枝杆菌的生物学特性如下:(一)多形性典型的结核分枝杆菌是细长稍弯曲两端圆形的杆菌,痰标本中的结核分枝杆菌可呈现为 T、v、Y 字型以及丝状、球状、棒状等多种形态。(二)抗酸性结核分枝杆菌抗酸染色呈红色,可抵抗盐酸酒精的脱色作用,故称抗酸杆菌。一般细菌无抗酸性,因此,抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一。(三)生长缓慢结核分枝杆菌的增代时间为 14~20 小时,对营养有特殊的要求;结核分枝杆菌为需氧菌,但 5%~10 %C02 的环境能刺激其生长;适宜生长温度为 37℃左右。培养时间一般为 2~8 周。(四)抵抗力强结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。在干燥的环境中可存活数月或数年。在室内阴暗潮湿处,结核分枝杆菌能数月不死。低温条件下如一 40℃仍能存活数年。用氢氧化钠或硫酸对痰液处理时,一般杂菌很快被杀死,而结核分枝杆菌仍存活。煮沸 100℃5 分钟可杀死结核分枝杆菌。5 %石炭酸或 1.5 %煤酚皂溶液(来苏儿液) 要杀死痰中的结核分枝杆菌需要较长时间,如 5%石炭酸需要 24 小时。常用杀菌剂中,70 %酒精最佳,一般在 2 分钟内可杀死结核分枝杆菌;结核分枝杆菌对紫外线比较敏感,太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经 2~7 小时可被杀死,实验室或病房常用紫外线灯消毒, 10w 紫外线灯距照射物 O.5~1m,照射 30 分钟具有明显杀菌作用。(五)菌体结构复杂结核分枝杆菌菌体成分复杂,主要是类脂质、蛋白质和多糖类。类脂质占总量的50%~ 60%,其中的蜡质约占 50%,其作用与结核病的组织坏死、干酪液化、空洞发生以及结核变态反应有关。菌体蛋白质以结合形式存在,是结核菌素的主要成分,诱发皮肤变态反应。多糖类与血清反应等免疫应答有关。2. 传播【教课书内容】(一)传染源结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。由于结核分枝杆菌主要是随着痰排出体外而播散,因而痰里查出结核分枝杆菌的患者才有传染性,才是传染源。传染性的大小取决于痰内菌量的多少。直接涂片法查出结核分枝杆菌者属于大量排菌,直接涂片法检查阴性而仅培养出结核分枝杆菌者属于微量排菌。(二)传播途径结核分枝杆菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。一、空气-呼吸道,这是结核病最主要的传染途径。病人大声讲话、咳嗽、打喷嚏,会释放出很多带结核杆菌的飞沫,若易感者吸入了这种飞沫,即可被感染。肺结核病人如果把痰吐在地上,痰液干燥后,结核杆菌与尘埃混在一起飞扬在空气中,被健康人吸入肺内也可引起传染。 二、食物传染。结核病人用的餐具、吃剩的食物上都可能污染了结核杆菌。与结核病人合用餐具或吃病人剩下的食物易食入结核杆菌,饮用未经消毒的牛奶或乳制品等也可感染牛型结核杆菌,接触病人用过的痰盂等物品后如不认真洗手也可能受到感染。 三、垂直传播。患有结核病的母亲在怀孕期间,其体内的结核杆菌可通过脐带血液进入胎儿体内,胎儿也可因咽下或吸入含有结核杆菌的羊水而感染,从而患上先天性结核病。 除上述传染方式外,结核杆菌也可由皮肤或黏膜的伤口直接感染。由于结核杆菌不能穿透皮肤,这种传染方式是比较少见的,但也应当引起注意。呼吸道传染的方式是:排菌病人排出大小不一的带菌飞沫,大飞沫(大于 10mm)咳出后很快坠落于地面;小飞沫可在空气中停留数分钟,待蒸发后成为飞沫核(1 一 l0μm)浮游于空气中,如通风不好,可悬浮 5 小时之久。带菌大飞沫如接触到健康人的皮肤或粘膜,结核菌不会侵入组织内,即使进入呼吸道,则降落在支气管粘膜纤毛上面而被排出。只有带菌的飞沫核,由于其微小,才能进到肺泡内,导致感染。(三)易感人群影响机体对结核分枝杆菌自然抵抗力的因素除遗传因素外,还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。婴幼儿细胞免疫系统不完善,老年人、HIV 感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下,都是结核病的易感人群。(四)影响传染性的因素传染性的大小取决于患者排出结核分枝杆菌量的多少、空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施。当然,减少空间微滴数量最根本的方法是治愈结核病患者。(五)化学治疗对结核病传染性的影晌接受化学治疗后肺结核患者痰中的结核分枝杆菌呈对数减少,化学治疗前痰涂阳患者的细菌负荷为 106~107 /ml,化学治疗 2 周后即减少至原有菌量的 5%,4 周减少至原有菌量的 0.25%。接受化学治疗后,痰内结核分枝杆菌不但数量减少,活力也减弱或丧失。结核病传染源中危害最严重的是那些未被发现和未给予治疗管理或治疗不合理的涂片阳性患者。3. 发病(一)原发感染在结核病普遍流行的国家和地区,人们常常在不知不觉中受到结核分枝杆菌的感染。当首次吸入含结核分枝杆菌的微滴后,是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。结核分枝杆菌的类脂质等成分能抵抗溶酶体酶类的破坏作用,如果结核分枝杆菌能够存活下来,并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖,这部分肺组织即出现炎性病变,称为原发病灶。原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结,引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征。原发病灶继续扩大,可直接或经血流播散到邻近组织器官,发生结核病。肺结核的发生发展过程见图 2—5—1。图 2-5-1 肺结核 病自然过程示意图当结核分枝杆菌首次侵入人体开始繁殖时,人体通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫,使原发病灶、肺门淋巴结和播散到全身各器官的结核分枝杆菌停止繁殖,原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶,肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化,播散到全身各器官的结核分枝杆菌大部分被消灭,这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然有少量结核分枝杆菌没有被消灭,长期处于休眠期,成为继发性结核的潜在来源。(二)结核病免疫和迟发性变态反应结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫,体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。人体受结核分枝杆菌感染后,首先是巨噬细胞作出反应,肺泡中的巨噬细胞大量分泌白细胞介素(简称白介素)一 1、白介素一 6 和肿瘤坏死因子(’FNF、)一 a 等细胞因子使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌入侵部位,逐渐形成结核肉芽肿,限制结核分枝杆菌扩散并杀灭结核分枝杆菌。T 细胞有独特作用,其与巨噬细胞相互作用和协调,对完善免疫保护作用非常重要。T 淋巴细胞有识别特异性抗原的受体,CD4’T 细胞促进免疫反应,在淋巴因子作用下分化为第一类和第二类辅助性 T 细胞(Thl 和 Th2)。细胞免疫保护作用以 Thl 为主,Thl 促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白介素一 12 可诱导 Thl 的免疫作用,刺激 T 细胞分化为 Thl,增加 r 干扰素的分泌,激活巨噬细胞抑制或杀灭结核分枝杆菌的能力。结核病免疫保护机制十分复杂,一些确切机制尚需进一步研究。1890 年 Koch 观察到,将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠,10~14 日后局部皮肤红肿、溃烂,形成深的溃疡,不愈合,最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。而对 3~6 周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物,给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射,2~ 3 日后局部出现红肿,形成表浅溃烂,继之较快愈合,无淋巴结肿大,无播散和死亡。这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为 Koch 现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现;结核分枝杆菌无播散,引流淋巴结无肿大以及溃疡较快愈合是免疫力的反映。免疫力与迟发性变态反应之间关系相当复杂,尚不十分清楚,大致认为两者既有相似的方面,又有独立的一面,变态反应不等于免疫力。(三)继发性结核继发性结核病的发病,目前认为有两种方式:原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病,此为内源性复发;据统计约 10%的结核分枝杆菌感染者,在一生的某个时期发生继发性结核病。另一种方式是由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病,称为外源性重染。两种不同发病方式主要取决于当地的结核病流行病学特点与严重程度。继发性结核病与原发性结核病有明显的差异。继发性结核病有明显的临床症状,容易出现空洞和排菌,有传染性, ’所以,继发性结核病具有重要临床和流行病学意义,是防治工作的重点。继发性肺结核的发病有两种类型,一种是发病慢,临床症状少而轻,多发生在肺尖或锁骨下,痰涂片检查阴性,一般预后良好。另一种是发病快,几周前肺部检查还是正常,发现时已出现广泛的病变、空洞和播散,痰涂片检查阳性。这类患者多发生在青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者。4. 病理(一)基本病理变化结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行,故上述三种病理变化多同时存在,也可以某一种变化为主,而且可相互转化。这主要取决于结核分枝杆菌的感染量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时,可表现为局部中性粒细胞浸润,继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。增生为主的病变表现为典型的结核结节,直径约为 O.1mm,数个融合后肉眼能见到,由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成。结核结节的中间可出现干酪样坏死。上皮样细胞呈多角形,由巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后体积变大而形成,染色成淡伊红色。大量上皮样细胞互相聚集融合形成多核巨细胞称为朗格汉斯巨细胞。增生为主的病变发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。干酪坏死病变镜检为红染无结构的颗粒状物,含脂质多,肉眼观察呈淡黄色,状似奶酪,故称干酪样坏死。【渗出】 【干酪】(二)病理变化转归抗结核化学治疗问世前,结核病的病理转归特点为吸收愈合十分缓慢、多反复恶化和播散。采用化学治疗后早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维索条。一些增生病变或较小干酪样病变在化学治疗下也可吸收缩小逐渐纤维化,或纤维组织增生将病变包围,形成散在的小硬结灶。未经化学治疗的干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞,含有大量结核分枝杆菌的液化物可经支气管播散到对侧肺或同侧肺其他部位引起新病灶。经化疗后干酪样病变中的大量结核分枝杆菌被杀死,病变逐渐吸收缩小或形成钙化。5. 免疫结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫,体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用不重要。人体受结核分枝杆菌感染后,首先是巨噬细胞作出反应,肺泡中的巨噬细胞大量分泌白细胞介素(简称白介素)一 1、白介素一 6 和肿瘤坏死因子(’FNF、)一 a 等细胞因子使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌入侵部位,逐渐形成结核肉芽肿,限制结核分枝杆菌扩散并杀灭结核分枝杆菌。T 细胞有独特作用,其与巨噬细胞相互作用和协调,对完善免疫保护作用非常重要。T 淋巴细胞有识别特异性抗原的受体,CD4’T 细胞促进免疫反应,在淋巴因子作用下分化为第一类和第二类辅助性 T 细胞(Thl 和 Th2)。细胞免疫保护作用以 Thl 为主,Thl 促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白介素一 12 可诱导 Thl 的免疫作用,刺激 T 细胞分化为 Thl,增加 r 干扰素的分泌,激活巨噬细胞抑制或杀灭结核分枝杆菌的能力。结核病免疫保护机制十分复杂,一些确切机制尚需进一步研究。1890 年 Koch 观察到,将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠,10~14 日后局部皮肤红肿、溃烂,形成深的溃疡,不愈合,最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。而对 3~6 周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物,给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射,2~ 3 日后局部出现红肿,形成表浅溃烂,继之较快愈合,无淋巴结肿大,无播散和死亡。这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为 Koch 现象。较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现;结核分枝杆菌无播散,引流淋巴结无肿大以及溃疡较快愈合是免疫力的反映。免疫力与迟发性变态反应之间关系相当复杂,尚不十分清楚,大致认为两者既有相似的方面,又有独立的一面,变态反应不等于免疫力。二、防控知识1.国家政策《结核病防治管理办法》 (卫生部令第 92 号)自 2013 年 3 月 24 日起施行。2013 年 3 月 24 日是第 18 个“世界防治结核病日”,我国的宣传主题是:“你我共同参与,消除结核危害”。2.患者分类新涂阳肺结核病是指新发现的痰涂片检查呈阳性的肺结核病。涂片方法采用抗酸染色和荧光染色法,有直接涂片和漂浮集菌涂片两种方法按照下列标准报告所得结果:1)抗酸杆菌阴性: 连续观察 300 个不同视野,未发现抗酸杆菌。2)抗酸杆菌可疑(±):1 ~2 条抗酸杆菌 /300 视野。3)抗酸杆菌阳性(1+) :3~9 条抗酸杆菌/100 视野。4)抗酸杆菌阳性(2+) :1~9 条抗酸杆菌/10 视野。5)抗酸杆菌阳性(3+) :1~9 条抗酸杆菌/每个视野。6)抗酸杆菌阳性(4+) :≥10 条抗酸杆菌/每视野.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。(1)疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例:①有肺结核可疑症状的 5 岁以下儿童,同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性;②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。(2)临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例:①痰涂片 3 次阴性,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变,且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状;②痰涂片 3 次阴性,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变,且结核菌素试验强阳性;③痰涂片 3 次阴性,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变,且抗结核抗体检查阳性;④痰涂片 3 次阴性,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变,且肺外组织病理检查证实为结核病变;⑤痰涂片 3 次阴性的疑似肺结核病例,经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。(3)确诊病例①痰涂片阳性肺结核。凡符合下列 3 项之一者为痰涂片阳性肺结核病例:2 份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性;1 份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性,加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现;1 份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性,加 1 分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。②仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳 肺结核 :痰涂片阴性;肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现,加 1 份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。3.通过以上检查仍无法确诊者,可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断:(1)结核菌素皮肤试验(PPD) ;(2)结核抗原、抗体检测(3)胸部 CT(需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者)(4)支气管镜检查(怀疑存在支气管结核或肿瘤者)(5)痰结核杆菌定量(6)肺组织活检。3.登记报卡(一)疫情报告根据《中华人民共和国传染病法 》规定,凡在各级各类医疗机构诊断的肺结核患者(包括确诊病例、临床诊断病 例)和疑似肺结核患者均为病例报告对象。凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后,实行网络直报的责任报告单位应于 24 小时内进行网络报告;未实行网络直报的责任 报告单位,应于 24 小时内向属地疾病预防控制机构寄 /送出“ 传染病报告卡”。(二)结核病患者登记1.登记单位。结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机构负责本地区结核病患者的登记工作。2.登记对象。活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象。此外,下列患者也应进行重新登记:(1)结防机构已登记,中断治疗≥2 个月后重新返回治疗的肺结核患者;(2)初治失败的肺结核患者;(3)涂阴转为涂阳的肺结核患者;(4)结防机构登记的复发肺结核患者。4.患者管理世界卫生组织(wHo)于 1993 年宣布结核病处于 “全球紧急状态”,动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作,遏止这次结核病危机。wHo 制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗策略(directly observed treatment short-course,DOTS)作为国家结核病规划的核心内容。1.初、复治肺结核。(1)治愈:涂阳肺结核患者完成规定的疗程,连续 2 次痰涂片结果阴性,其中 1 次是治疗末。(2)完成疗程:涂阴肺结核患者完成规定的疗程,疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者;涂阳肺结核患者完成规定的疗程,最近一次痰检结果阴性,完成疗程时无痰检结果。(3)结核死亡:活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。(4)非结核死亡:结核病患者因结核病以外的原因死亡。(5)失败:涂阳肺结核患者治疗至第 5 个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者。(6)丢失:肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月,或由结防机构转出后,虽经医生努力追访,2 个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。2.耐多药 肺结核(1)治愈:符合下列条件之一者:①患者完成了疗程,在疗程的后 12 个月,至少 5 次连续痰培养阴性,每次间隔至少 30天;②患者完成了疗程,在疗程的后 12 个月,仅有一次痰培养阳性,而这次阳性培养结果之后最少连续 3 次的阴性培养结果,其间隔至少 30 天:且不伴有临床症状的加重。(2)完成治疗:患者完成了疗程,但由于缺乏细菌学检查结果(即在治疗的最后 12 个月痰培养的次数少于 5 次) ,不符合治愈的标准。(3)失败:符合下列条件之一者:①治疗的最后 12 个月 5 次痰培养中有两次或两次以上阳性;②治疗最后的 3 次培养中有任何一次是阳性;③临床决定提前中止治疗者(因为不良反应或治疗无效) 。(4)丢失:由于任何原因治疗中断连续 2 个月或以上。(5)迁出:病人转诊到另一个登记报告的机构。(6)死亡:在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。5.健康促进(一)定期对医务人员开展健康宣教培训1.确保患者准确了解结核病作为传染病,对自身、家庭以及周围健康人的危害。2.确保患者了解国家结核病防治政策。3.确保患者了解结核病治疗疗程、治疗方案、可能出现的不良反应以及按医嘱治疗的重要性。4.医务人员在工作中如何预防结核杆菌感染。(二)对 肺结核患者开展健康教育1.疾病传播途径:结核病是一种主要经呼吸道传播的传染病;传染期患者尽量减少外出,必须外出或与健康人密切接触时应当佩戴外科口罩。2.疾病预后:经过正确治疗,大部分患者可以治愈,不规范治疗可演变为耐药结核病,有终身不能治愈的风险。3.规范治疗的重要性:按时服药、确保治疗不中断是治愈的重要保证。出现药物不良反应时,应当及时报告医师。6.感染控制医院感染控制结核病定点诊疗机构应具备以下结核病医院感染控制措施:(一)设立结核病医院感染控制机构,并配置相关人员;(二)制订并有效实施医院感染控制计划;(三)采取多种途径,对医务人员、患者以及家属进行结核病医院感染控制信息教育;(四)采取合理患者诊疗流程,确保患者在医疗卫生机构最短时间完成诊疗;(五)门诊、病房、实验室以及检查室配置必要环境控制措施(如通风、紫外线消毒等);(六)传染性患者外出时佩戴外科口罩;医务人员与传染性患者接触时佩戴医用防护口罩。三 实验室诊断知识诊断方法痰涂片、痰培养、药敏、结核菌快速检测、分子生物学检测诊断工具新诊断进展目前应用较为广泛的 IGRA 包括 QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT )和 T-SPOT.TB ,前者应用酶联免疫吸附试验(enzyme —linked immunosorbent assay ,ELISA )检测经 MTB 特异性抗原 ESAT-6 和 CFP-10 刺激后分泌 γ 干扰素的浓度,于 2007 年通过美国 FDA 认证;后者应用酶联免疫斑点技术(enzyme-linked immunospot assay ,ELISPOTassay )检测经 MTB特异性抗原 ESAT-6 和 CFP-10 刺激后释放 γ 干扰素的斑点形成细胞数(spot forming cell ,SFC ) ,2008 年已通过美国 FDA 认证。四.影像学诊断知识X 线、CT 诊断方法阅读胸片顺序 ABCDEA(airway)气道气道在胸上部,看它是气道在胸上部,看它是否居中,脊柱是否直线经过,气管有无移位,有无纤维组织牵拉使肺容积 缩牵、过度充气及压迫。有无支气管 气管巨大症,肺叶开口压迫、狭窄、隆突受压等支气管肺癌征象。B( Bone)胸部骨骼前有胸骨,前上方有锁骨,后有胸椎,自后向前构成胸骨支架的 12 条肋骨,肋骨前端为肋软骨,与胸骨相连。正常情况下,看不到肋软骨,但可以清楚看到骨骼的形状、骨皮质、骨髓质及骨纹理等。正常胸片肋骨从后上向前下数,第一肋与锁骨围成一个类圆形的透亮区,这一部分也是肺尖所在的区域,两侧对比有利于发现肺尖的病灶。如发现骨质破坏,常见为骨癌或转移癌、骨结核。骨骼的断裂,常见于外伤性骨折。成年后肋软骨逐渐钙化,尤其是第一、二软骨头钙化,有时形成片状或空洞形阴影,勿认为肺内疾病。另外,肋骨有正常变异,应仔细辨别。C( Cardiac)心脏、纵隔、肺门心脏后对五到八胸椎,前对二到六肋骨。我们在读片的时候经常听到有一个概念叫“主动脉结”,它是什么意思呢?在哪里呢?主动脉结就是主动脉弓由右转向左出突出于胸骨左缘的地方,它平对左胸第二肋软骨。这里我还想说一点,那就是肺动脉段的位置,肺动脉段位于主动脉结下方,对判断肺动脉高压很有意义。心影的最外缘在膈平面以上称心尖上翘,代表右心室肥厚;反之心影的最外缘在膈平面以下称心尖下移,代表左心室肥厚。关于侧位片:心前三角变小则右心室大;心后三角大则左心室大。纵隔阴影位于胸腔的中部,两肺之间,为软组织的阴影,主要器官有心脏、大血管、气管、支气管、食管及淋巴等。纵隔为前后径长的器官,一般在侧位上不易辨认其阴影位置。正位胸片上,上四分之一为气管与食管阴影,所以上纵隔较狭窄,两侧胸锁间隙相等,如一侧变窄或消失,则为体位该侧前斜,下四分之三主要为大血管和心脏阴影。心脏右缘上部为上腔静脉和升主动脉组成的突起为第一弓,第二弓为右心房;左缘自上向下主动脉弓为第一弓,肺动脉段为第二弓,左心耳为较小的第三弓,左心室为第四弓。当纵隔、心脏出现病变时,纵隔阴影增大,突起增多,或局部密度增高。由于心脏阴影占纵隔阴影比例较大,常遮盖肺后部与纵隔内的病变,所以怀疑纵隔病变,一定注意拍摄一张侧位胸片,区分病变部位。在侧位上不能显示纵隔上口大下口小,但可以清楚看到心脏、大血管和气管。心脏和大血管位于纵隔内,气管自前上方向后下方插入纵隔,各肺叶、段支气管亦可显示。纵隔分区较正位明显,可以分为上、中、下和后纵隔四个部分。当纵隔发生淋巴结肿大或肿瘤时,侧位可以较好的显示,纵隔增宽侧位不能显示。肺门前方平第二到四肋间隙,后平对四到六胸椎棘突高度,在后正中线与肩胛骨内侧缘连线中点的垂直线上。肺门是血管、气管和淋巴管出入的地方,形成团块状密度增高的阴影,向外密度逐渐变淡,一般不超过内带。肺门有固定的形态,左肺门比右肺门高 1~2cm ,血管粗细均称。Diaphragm(膈肌、肋膈角、膈下)一般右肋膈顶在第五肋前端至第六肋前间水平,由于右侧有肝脏的存在,右膈顶通常要比左侧高一到两厘米。意义:胸腔或腹腔压力的改变可以改变膈肌的位置如气胸时膈位置可以压低;膈神经麻痹出现矛盾呼吸。正常的肋膈角是锐利的,如果肋膈角变钝则有胸腔有积液或积血存在,那我们如何来大体判断积液的量呢?一般说肋膈角变钝:积液 300ml;肋膈角闭锁:500ml。左侧膈下有胃泡可显示膈肌的厚度,约 1cm 左右,如有增厚可能有肺底积液。右侧膈下有肝脏,一般不显示膈肌的厚度,如右侧膈肌明显高于左侧时应考虑肝脏疾病或胸膜病变。右膈肌下出现游离气体可能Effusions(双侧肺野 )青少年肺周围肺纹理不易看到,老年人可以看得到,但不宜渗透到肺的边缘。肺纹理主要由肺血管组成,在肺门附近,或内带见到细小密度较高的结节阴影可能是肺血管的横断面。任何原因引起支气管壁增粗,均可使肺纹理增强。肺纹理的走行代表代表肺叶及肺段的解剖学结构。肺纹理纤细是由肺泡增大或肺气肿引起。我们知道一侧肺野从肺门到肺的外周分为三等份分别称为肺的内、中、外带,正常情况下肺内中带有肺纹理,外带无,如果外带出现了肺纹理则有肺纹理的增多,反之内中带透亮度增加则肺纹理减少。对肺内中外带的区分还有一个意义,那就是对肺气肿时肺压缩的判断,一般来说肺内中外带占肺的量分别为 60%、30%、10%。五.治疗知识治疗药物及分类:(一)化学治疗的原则肺结核 化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。1·早期对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用,促使病变吸收和减少传染性。2.规律严格遵照医嘱要求规律用药,不漏服,不停药,以避免耐药性的产生。3.全程保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。4.适量严格遵照适当的药物剂量用药,药物剂量过低不能达到有效的血浓度,影响疗效和易产生耐药性,剂量过大易发生药物毒副反应。5·联合联合用药系指同时采用多种抗结核药物治疗,可提高疗效,同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。(二)化学治疗的主要作用1·杀菌作用迅速地杀死病灶中大量繁殖的结核分枝杆菌使患者由传染性转为非传染性,减轻组织破坏,缩短治疗时间,可早日恢复工作,临床上表现为痰菌迅速阴转。2·防止耐药菌产生防止获得性耐药变异菌的出现是保证治疗成功的重要措施,耐药变异菌的发生不仅会造成治疗失败和复发,而且会造成耐药菌的传播。3.灭菌彻底杀灭结核病变中半静止或代谢缓慢的结核分枝杆菌是化学治疗的最终目的。使完成规定疗程治疗后无复发或复发率很低。(三)化学治疗的生物学机制1.药物对不同代谢状态和不同部位的结核分枝杆菌群的作用 结核分枝杆菌根据其代谢状态分为 A、B 、C、D 4 群。A 菌群:快速繁殖,大量的 A 菌群多位于巨噬细胞外和肺空洞干酪液化部分,占结核分枝杆菌群的绝大部分。由于细菌数量大,易产生耐药变异菌。B 菌群:处于半静止状态,多位于巨噬细胞内酸性环境中和空洞壁坏死组织中。C 菌群:处于半静止状态,可有突然间歇性短暂的生长繁殖,许多生物学特点尚不十分清楚。D 菌群:处于休眠状态,不繁殖,数量很少。抗结核药物对不同菌群的作用各异。抗结核药物对 A 菌群作用强弱依次为异烟肼》链霉素利福平乙胺丁醇;对 B 菌群依次为吡嗪酰胺》利福平 异烟肼;对 C 菌群依次为利福平》异烟肼。随着药物治疗作用的发挥和病变变化,各菌群之间也互相变化。通常大多数结核药物可以作用于 A 菌群,异烟肼和利福平具有早期杀菌作用,即在治疗的 48 小时内迅速的杀菌作用,使菌群数量明显减少,传染性减少或消失,痰菌阴转。这显然对防止获得性耐药的产生有重要作用。B 和 c 菌群由于处于半静止状态,抗结核药物的作用相对较差,有“顽固菌” 之称。杀灭 B 和 c 菌群可以防止复发。抗结核药物对 D 菌群无作用。2.耐药性耐药性是基因突变引起的药物对突变菌的效力降低。治疗过程中如单用一种敏感药,菌群中大量敏感菌被杀死,但少量的自然耐药变异菌仍存活,并不断繁殖,最后逐渐完全替代敏感菌而成为优势菌群。结核病变中结核菌群数量愈大,则存在的自然耐药变异菌也愈多。现代化学治疗多采用联合用药,通过交叉杀菌作用防止耐药性产生。联合用药后中断治疗或不规律用药仍可产生耐药性。其产生机制是各种药物开始早期杀菌作用速度的差异,某些菌群只有一种药物起灭菌作用,而在菌群再生长期间和菌群延缓生长期药物抑菌浓度存在差异所造成的结果。因此,强调在联合用药的条件下,也不能中断治疗,短程疗法最好应用全程督导化疗。3.间歇化学治疗间歇化学治疗的主要理论基础是结核分枝杆菌的延缓生长期。结核分枝杆菌接触不同的抗结核药物后产生不同时间的延缓生长期。如接触异烟肼和利福平24 小时后分别可有 6~9 日和 2~3 日的延缓生长期。药物使结核分枝杆菌产生延缓生长期,就有间歇用药的可能性,而氨硫脲没有延缓生长期,就不适于间歇应用。4.顿服抗结核药物血中高峰浓度的杀菌作用要优于经常性维持较低药物浓度水平的情况。每日剂量一次顿服要比一日 2 次或 3 次分服所产生的高峰血浓度高 3 倍左右。I 临床研究已经证实顿服的效果优于分次口服。(四)常用抗结核病药物1.异烟肼(isoniazid,INH,H) 异烟肼问世已 50 余年,但迄今仍然是单一抗结核药物中杀菌力,特别是早期杀菌力最强者。INH 对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均具有杀菌作用。最低抑菌浓度为 0.025~O.05t~g ,/ml。口服后迅速吸收,血中药物浓度可达最低抑菌浓度的 20~100 余倍。脑脊液中药物浓度也很高。用药后经乙酰化而灭活,乙酰化的速度决定于遗传因素。成人剂量每日 300rag,顿服;儿童为每日 5~10mg/kg ,最大剂量每日不超过,300rag o 结核性脑膜炎和血行播散型肺结核的用药剂量可加大,儿童 20~30rag/kg,成人 10~20rag/。kg o 偶可发生药物性肝炎,肝功能异常者慎用,需注意观察。如果发生周围神经炎可服用维生素 B6(吡哆醇)。2。利福平(rifampicin,RFP,R) 最低抑菌浓度为 O.06 ~O .25t~g /ml,对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用,特别是对 C 菌群有独特的杀灭菌作用。INH 与RF、 P 联用可显著缩短疗程。口服 1~2 小时后达血高峰浓度,半衰期为 3~8 小时,有效血浓度可持续 6~12 小时,药量加大持续时间更长。口服后药物集中在肝脏,主要经胆汁排泄,胆汁药物浓度可达 200~g/ml 。未经变化的药物可再经肠吸收,形成肠肝循环,能保持较长时间的高峰血浓度,故推荐早晨空腹或早饭前半小时服用。利福平及其代谢物为橘红色,服后大小便、眼泪等为橘红色。成人剂量为每日 8~10mg/kg,体重在 50kg 及以下者为 450mg,50kg 以上者为 600mg,顿服。儿童每日 10~20mg/kg。间歇用药为 600~900mg,每周 2 次或 3 次。用药后如出现一过性转氨酶上升可继续用药,加保肝治疗观察,如出现黄疸应立即停药。流感样症状、皮肤综合征、血小板减少多在间歇疗法出现。妊娠3 个月以内者忌用,超过 3 个月者要慎用。其他利福霉素类药物有利福喷丁 (rifapentine,RFT),该药血清峰浓度 (C。 。)和半衰期分别为 lO~--30#g/ml 和 12~15 小时。RFT 的最低抑菌浓度为 0.015~0.06~g/ml,比 RFP 低很多。上述特点说明 RFT 适于间歇使用。使用剂量为 450mg~600rag,每周 2 次。RFT 与 RFP 之间完全交叉耐药。3.吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA ,Z) 吡嗪酰胺具有独特的杀灭菌作用,主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的 B 菌群。在 6 个月标准短程化疗中, PZA 与 INH 和 RFP 联合用药是第三个不可缺的重要药物。对于新发现初治涂阳患者 PZA 仅在头两个月使用,因为使用 2 个月的效果与使用 4 个月和 6 个月的效果相似。成人用药为 1.5g/d,每周 3 次用药为 1.5 ~2.0g/d,儿童每日为 30~40mg/kg。常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心。4.乙胺丁醇(ethambutol , EMB,E) 乙胺丁醇对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度为0. 95~7.5ptg/ml ,口服易吸收,成人剂量为 0.75~1.0g/d,每周 3 次用药为1. O~ 1.25g/d。不良反应为视神经炎,应在治疗前测定视力与视野,治疗中密切观察,提醒患者发现视力异常应及时就医。鉴于儿童无症状判断能力,故不用。5.链霉素(streptomycin,SM,S) 链霉素对巨噬细胞外碱性环境中的结核分枝杆菌有杀菌作用。肌内注射,每日量为 0.75g,每周 5 次;间歇用药每次为0. 75~1.Og,每周 2~3 次。不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性等,严格掌握使用剂量,儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。常用抗结核药物的用法用量及主要不良反应总结见表 2-5-1。表 2-5-1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应注:’体重左氧氟沙星氧氟沙星一环丙沙星。第 4 组为口服抑菌二线抗结核药,首选为乙硫异烟胺/丙硫异烟胺,该药疗效确定且价廉,应用从小剂量 250mg 开始,3~5 天后加大至足量。PAS 也应考虑为首选,只是价格贵些。环丝氨酸国内使用较少。氨硫脲副反应较多,因而使用受到限制。第 5 组药物,疗效不确定,只有当 1~4 组药物无法制定合理方案时,方可考虑。MI)R_TB 治疗方案通常含 2 个阶段:强化期(注射剂使用 )和继续期(注射剂停用),治疗方案采用标准代码,例如 6Z—Km(Cm)一 Ofx-Eto—Cs/12Z-ofx-Eto-Cs,初始强化期含5 种药,治疗 6 个月,注射剂停用后,口服药持续至少 12 个月,总疗期 18 个月。注射剂为卡那霉素(Km),也可选择卷曲霉素 (Cm)。预防耐药结核的发生最佳策略是加强实施 DoTS 策略,使初治涂阳患者在良好管理下达到高治愈率。另一方面加强对 MDR—TB 的及时发现和给予合理治疗以阻止其传播。表 2-5-2 抗结核药物分组药物(缩写)第一组:一线口服抗结核药物异烟肼(H);利福平(R) ;乙胺丁醇(E);吡嗪酰胺(z)第二组:注射用抗结核药物链霉素(s);卡那霉素(:Km);阿米卡星(Am) ;卷曲霉素(cm);紫霉素(Vi)第三组:氟喹诺酮类药物环丙沙星(Cfx) ;氧氟沙星(0fx);左氧氟沙星(Lfx);莫西沙星(Mfx)a;加替沙星(Gfx)a第四组:口服抑菌二线抗结核药物乙硫异烟肼(Eto) ;丙硫异烟肼 (Pro);环丝胺酸(Cs);特立齐酮(Trd),对氨基水杨酸(PAS) ;氨硫脲(Th)第五组:疗效不确切的抗结核药物(未被wHO 推荐为 MDR—TB 治疗常规药物 )氯法齐明(Cfz);阿莫西林/克拉维酸(Amx/Clv);克拉霉素(CII’);利奈唑胺(Lzd)注:。对 MDR—TB 治疗的长期安全性和有效性仍未确定,所以未被 WH()推荐用于MDR—TB 的治疗“氨硫脲只能用于 HIV 阴性患者,在第四组中通常被最后选择【其他治疗 】(一)对症治疗肺结核 的一般症状在合理化疗下很快减轻或消失,无需特殊处理。咯血是肺结核的常见症状,在活动性和痰涂阳肺结核患者中,咯血症状分别占 30%和 40%。咯血处置要注意镇静、止血,患侧卧位,预防和抢救因咯血所致的窒息并防止肺结核播散。一般少量咯血
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