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脓毒症中医诊疗方案.doc

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脓毒症中西医结合诊疗方案脓 毒 症 (sepsis), 即 脓 毒 血 症 。 是 指 因 感 染 引 起 的 全 身 性 严 重 反 应 , 体 温 ,循 环 , 呼 吸 有 明 显 改 变 的 外 科 感 染 的 统 称 。 一 种 由 感 染 引 起 的 临 床 综 合 征 。一、脓毒症的诊断标准1、感染指标 :确诊或高度疑似的感染,具备下列临床特征:①发热(深部体温>38.3℃)或低体温(深部体温<36.0℃)②心率>90 次/分或>不同年龄正常心率的二个标准差 ③气促,呼吸频率>30 次/分 2、炎症反应的生化学指标:①白细胞增多(白细胞计数>12×109/L)或白细胞减少(白细胞计数<4×109/L)或白细胞计数正常但不成熟白细胞>10%淋巴细胞计数减少② C 反应蛋白(CRP )>正常 2 个标准差 ③前降钙素>正常 2 个标准差 ④血浆内毒素>正常 2 个标准差 ⑤血糖>7.7mmol/L 或 110mg/dl(无糖尿病史) 3、器官功能障碍指标 :①低血压状态(收缩压<90mmHg,平均动脉压<70mmHg或成人收缩压下降值>40mmHg)②心排指数<3.5L/min/m2(儿童心排指数正常值高于成人,为3.5-5.5 L/min/m2)或皮肤出现花斑③低氧血症(氧合指数 PaO2/FiO2<300)或血清乳酸值>3mmol/L④急性少尿(尿量<0.5ml/kg/h 持续 2 个小时以上)明显水肿或液体正平衡>20ml/Kg 超过 24 小时⑤血肌酐增加≥0.5mg/dl ⑥高胆红素血症(总胆红质>4mg/L,或 70mmol/L) ⑦血小板减少(<100×109/L) 或凝血异常(APTT>60s 或INR>1.5) ⑧腹胀(肠鸣音减少)持续时间>24 小时 ⑨意识状态为格拉斯哥评分<14 分 符合 1 中的两项以上和 2 中的一项以上指标即可诊断为脓毒症;脓毒症的基础上出现 3 中的任何一项以上指标 者即可诊断为严重脓毒症;出现 3 中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。二、脓毒症的中西医结合治疗1. 抗感染菌培养及药敏之前,依据医院药敏试验敏感性经验与医生的临床经验降阶梯选择一到两种抗生素2. 拮抗内毒素、炎性介质血必净注射液 50~100ml 加入 250ml 液体静脉滴注,2~3 次/ 日。3. 抑制毛细血管微栓形成低分子肝素钠 60-100U/kg,皮下注射 1 次/12h;或低分子肝素钙 5000U,皮下注射 1 次/12h。4. 中医辨证论治根据王今达教授提出的著名的“三证三法”,把脓毒症分为:热证、瘀证、虚证三大证,选择相应方剂治疗。1.热证:① 邪毒袭肺:发热,恶风,无汗,周身酸楚,气短乏力,喘促,口渴,咽干,舌边尖红苔薄黄,脉数有力,小便黄赤。治法:清热解毒、宣肺通络;方药:普济消毒饮加减(黄芩、白僵蚕、马勃、牛蒡子、板蓝根、薄荷、升麻、柴胡、连翘、玄参)。② 热毒炽盛:高热,大汗出,大渴饮冷,咽痛,头痛,喘息气粗,小便短赤,大便秘结,舌质红绛苔黄燥,脉沉数或沉伏。治法:清热凉血、泻火解毒;方药:清瘟败毒饮合凉隔散加减(大黄、芒硝、连翘、山栀、石膏、薄荷、黄芩、桔梗、玄参、生地、丹参、竹叶、甘草)。③ 阳明经热:壮热面赤,烦渴引饮,汗出恶热,脉洪大有力,或滑数。治法:清热生津;方药:白虎汤加减(石膏、知母、甘草、粳米)。④ 热结肠腑:脘腹痞满,腹痛拒按,腹胀如鼓,按之硬,大便不通,矢气频转,甚或潮热谵语,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。治法:通腑泻热,保阴存津;方药:大承气汤加减(大黄、芒硝、厚朴、枳实)。⑤ 热入营血:气促喘憋,发绀,发热以夜晚尤甚,喘促烦躁,往往伴有意识障碍,口干,汗出,气短无力,斑疹隐隐,舌质红绛,苔薄,脉细数。治法:清营解毒、益气养阴;方药:清营汤合生脉散加减(水牛角、生地、玄参、金银花、连翘、黄连、麦门冬、丹参、竹叶、西洋参、天门冬、沙参)。⑥ 热入心包:高热烦躁,神昏谵语,口渴唇焦,尿赤便秘,舌红苔黄垢腻,脉滑数。治法:清热凉血解毒,开窍醒神;方药:清营汤合安宫牛黄丸(紫雪丹或至宝丹)加减( 水牛角、生地、玄参、金银花、连翘、黄连、麦门冬、丹参、竹叶)。⑦ 血热动风:高热不退,烦闷躁扰,手足抽搐,发为痉厥,甚则神昏,舌质绛而干,或舌焦起刺,脉弦而细数。治法:凉肝熄风,增液舒筋;方药:羚角钩藤汤(羚羊角、霜桑叶、川贝、生地、钩藤、菊花、茯神木、白芍、生甘草、竹茹)。⑧ 热盛迫血:昏狂谵语,斑色紫黑,善忘如狂,胸中烦痛,自觉腹满,吐血、衄血、溲血、大便色黑易解,舌绛起刺;治法:清热解毒,凉血散瘀;方药:犀角地黄汤加减(犀角、生地、芍药、丹皮)。2.瘀证:① 瘀毒内阻:高热,或神昏,疼痛状如针刺刀割,痛处固定不移,常在夜间加重,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或
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