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人因工具卡明星自检(STAR) 明星自检(STAR)第一步 停-Stop停下来,聚焦待执行操作第二步 想-Think就位后,预想要领和预案第三步 做-Act确认后,执行预想的操作第四步 查-Review操作后,确认与预期相符不符合预期时,执行预案常见失效症状: 没有停止急于操作 一心二用精力分散 没有逐字核对设备 没有预想操作要领 没有预想应急预案 转移视线操作设备 操作完成不再检查三段式沟通 三段式沟通完整、清晰、简要地传递信息,避免口头交流失误。第一阶段 发送发送人发出信息,要求复述第二阶段 复述接受人复述信息,要求确认第三阶段 确认发送人确认接受人复述正确,必要时提问并澄清疑点至少下列情况必须使用三段式沟通: 下达设备操作指令 执行唱票监护操作 通报系统设备参数 接受电网调度指令 火险急救电话报警一次会话可多次使用三段式沟通使用程序 使用程序第一步 准备程序确保要执行的程序与任务相符第二步 理解程序完整、准确理解程序要求与内容第三步 执行程序严格按照程序要求与内容执行第四步 反馈结果及时反馈程序执行结果及异常常见失效症状: 不使用程序进行工作 临时修改不经过审核 忽视警示与注释信息 不按照要求逐项打勾 不按照要求现场记录 出现异常不立即停止 重新执行不检查条件 不报告或不记录异常监护操作 监护操作确定操作者和监护者,明确监护点第一步操作者口述操作指令,指向设备第二步监护者确认所指设备,核对指令第三步操作者获得监护者同意后操作一旦失误会带来严重后果的操作必须监护常见失效症状: 该监护的操作没有监护人 监护者不清楚监护的要点 操作者没有指向对应设备 监护者未发现或制止偏差 监护者未核对指向的设备 未经过监护者核对就操作工会前 工会前两人以上,改变设备或现场状态的作业,开工前作业负责人必须召开工前会。第一步 审视人员知识和经验第二步 介绍并讨论关键步骤第三步 识别可能出错的情形第四步 预想最坏情景和后果第五步 评估预防措施和预案工前会应尽可能在临近现场开工时召开工前会常见失效症状: 作业相关人员没有到齐 会前未完成必要的准备 会议环境容易让人分心 缺少提问、讨论和互动 不讨论安全风险和措施 不讨论人因陷阱和措施 不讨论相关的经验反馈 讨论内容笼统而不具体 工前会后更换作业成员质疑的态度 质疑的态度使用质疑三步曲,做出正确的决定第一步 审核来源确保采用的信息来自合格、可靠的渠道第二步 自我验证确保信息与内在经验、知识和期望相符第三步 独立核实用独立、合格的信息渠道支持和确认信息任何行动前必须执行前两步,信息不一致、高风险、非预期变更时,必须继续第三步。 从不同角度挑战前提和假设 采取行动前考虑可能的意外 本着建设和关心的态度质疑 无论对象均保持质疑的勇气 被质疑者保持开放接受质疑 疑问未澄清时停下来并求助。
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