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糖尿病酮症酸中毒的护理查房.doc

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1、糖尿病酮症酸中毒的护理查房日期:2012 年 4 月 25 日 时间:15:00地点:ICU 护士站主持人:欧阳蓓蕾护师(护士长)主讲人:米日古丽(护士)记录人:米日古丽参加人员:范小明、张鸣、欧阳蓓蕾、王洁、白琛琛、孟繁虹、吐逊古丽、米日古丽、濮晓丽、刘西茹、毕芳、李丹、常松、谢萍萍、李丽君、李霞、颜岩、郑晓霞、郭佳丽、祖丽皮叶、张静、杨欢欢、阿孜古丽、苏迎芬内容:糖尿病酮症酸中毒,2 型糖尿病,多发脑梗塞主持人发言:本次护理查房的病人已经出院,所以是回顾性护理查房。本次护理查房的目的:1.通过对该病人的学习,掌握其护理方法及技巧。2.使全科护士对糖尿病酮症酸中毒、2 型糖尿病,多发脑梗塞病。

2、人的护理知识有一全面了解。3.检验该病人住院期间护理措施落实情况,查找工作中的不足,并进行分析总结经验,学以致用。一、 简要病史1.一般资料:5 床,陈建明,男性,54 岁,自由职业者,住院号:366222,入院诊断:2 型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒。于2012 年 4 月 5 日门诊以“2 型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒 ”收住内分泌科治疗 4 天。因病情加重,故转入我科。患者家属代诉:“以口干 多饮 多尿 8 年,加重伴恶心呕吐 2 天” 来我院就诊。入室时体温:37℃,脉搏:102 次/ 分,呼吸:20 次/ 分,血压:159/110mmHg ,血氧饱和度 73%。 患者神志呈嗜睡状,双侧瞳。

3、孔等大等圆,直径 2mm,对光反射均迟钝,患者口唇,甲床发绀,气喘,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音,心界不大,律齐,无杂音及早博,腹软,无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿,右侧肢体肌力 3 级,生理反射存在。入室后遵医嘱给予:报病危,禁食水,特级护理,心电监护,吸氧,营养脑细胞、抗感染、控制血压、控制血糖、抑酸保护胃粘膜等综合处理。定时给予吸痰,为黄色粘痰。给予留置胃肠减压管引出黄色胃内容物。给予留置尿管,引出黄色尿液,每两小时测血糖一次,翻身扣背两小时一次,口腔护理 8 小时一次。会阴擦洗一天两次,温水擦浴一日一次。目前患者仍嗜睡状态,遵医嘱对症处理后生命体征平稳,病人痰多,双肺可闻及痰鸣音,继续给予。

4、化痰,吸痰等对症处理。2.既往史:既往有 3 年的糖尿病史,有高血压病史 1 年,最高血压 180/100 mmHg,未正规服药。相关检查:1)辅助检查:心电图示:窦性心动过速,部分 ST-T 改变。头颅 CT 示:左侧基底节区腔隙性脑梗噻,脑萎缩。2)检验值对比对比值项目入院时 病程中 目前 正常值酮体 弱阳性 1+ 阴性 阴性尿糖 3+ 阴性 3+ 阴性白细胞 17.07 8.71 7.40 3.97-9.15*109 /L红细胞 3.84 3.38 3.16 4.09-5.74*1012 /L血红蛋白 117 100 92 120-172g/L血小板 302 281 259 85-303。

5、g/L血糖 16.9 8.9-12.3 10.2-13.5 空腹血糖: 3.9-6.1mmol/L餐后血糖≤7.8mmol/L随机血糖:11.1mmol/L二、护理查体三、疾病相关知识1.定义:糖尿病酮症酸中毒是一种糖尿病的急性并发症。常见于 1 型糖尿病,2 型糖尿病的患者在胰岛素不足时或应激时会出现。发生时,由于血糖过高,胰岛素相对或绝对不足,不能把血液中葡萄糖转化产生能量,血中便会产生过多酮体,蓄积形成酸中毒,从而导致呼吸困难、严重脱水、休克、昏迷甚至死亡。 2.机理由于胰岛素不足,细胞可利用的能量减少,导致体内脂肪分解加快。酮体是脂肪分解后产生的物质,正常时在血液含量很少,几乎不被测出。

6、。当脂肪加快分解,血液中酮体大大增加,就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时,尿酮检查阳性,称为酮尿症。酮体由 β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成,均为酸性物质,酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时,血的 PH 值就会下降(〈7.35),这时机体会出现代谢性酸中毒,即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。3.临床表现1)有多饮、多尿、多食、疲乏和消瘦病史;2)食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3)呼吸深快且有烂苹果气味;4)严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.5)酮症酸中毒接受治疗后,病情继续加重,血压下降,应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血。

7、等。6)少数病人表现为腹痛,酷似急腹症,易误诊,应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。 4、如何识别糖尿病酮症酸中毒?1)持续的高血糖,伴强烈口渴感。2)缺乏食欲。3)恶心,呕吐,脱水。4)发热。5)极度疲倦、嗜睡。6)呼吸困难,呼气有烂苹果味。7)腰痛。5、诊断糖尿病酮症酸中毒的诊断需要有高血糖症,高血酮症和代谢性算中的表现。若病人的血或尿的葡萄糖、酮体都强阳性,可诊断为糖尿病酮症酸中毒。血浆 PH 值和重碳酸盐降低,阴离子间隙增加。6、治疗(1)快速扩容(2)纠正高血糖及高血酮症(3)治疗期间,防止低钾血症(4)治疗有关细菌感染四、主要护理问题及护理措施1、有并发低血糖的危险:与。

8、持续静滴胰岛素、不能进食有关; 护理措施:1)、密切观察病情 注意血糖监测,及时发现低血糖,每 1-2 小时监测血糖、尿糖和尿酮体等,尤其是症状不典型及老年人,应适当增加监测次数,以便随时发现病情变化。2)、酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素,将体内的酮体排出体外,宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度,血糖下降的速度一般以每小时约降低 3.9-6.1mmol/L 为宜,尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。3)、为防止发生低血糖,当血糖降至 3.9mmol/L 时,改输5﹪葡萄糖并加入普通胰岛素(按每 3-4g 葡萄糖加 1u 胰岛素计算)。

9、。定时监测血糖,根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度,并加强巡视,注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现,及早发现及早处理。2、低效型呼吸形态(深大呼吸):与酮症酸中毒有关;护理措施:1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护.2)迅速建立静脉通路,双管补液,其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注,至血糖降至 13.9mmol/L 以下改 5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水.3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1 次。每 3-4 小时测血压、体温。

10、、脉搏、呼吸 1 次,评估病情变化5)测定中心静脉压,记录尿量,以判断输液量及速度是否合适。6)评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。7)每 2 小时翻身拍背 1 次,每 4 小时放尿 1 次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。3、体温过高 :与呼吸道、泌尿系感染有关;护理措施:1)降温:可采用物理降温或药物降温的方法,行降温措施30 分钟后应测量体温并记录。2)饮食:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水,每日 2500-3000ml,以补充高热消耗的大量水分,并促进毒素和代谢产物的排出。3)观察体温,一般每日测体温 4 次,高热时。

11、应每 4 小时测量一次4)加强口腔护理 保持口腔清洁5)加强皮肤护理 及时更换汗湿衣物 保持皮肤的清洁干燥,对于长期持续高热卧床者,要注意防止压疮的发生。 4、有皮肤完整性受损的危险:与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关;护理措施:1)患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗,血糖已下降,患者的神志转清楚后,可给予患者流质或半流质糖尿病饮食,以满足机体的需要量加强患者营养,增强患者的皮肤弹性。2)给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子,保护皮肤的完整性,防止受损,并勤翻身、勤擦洗、勤更换,建立床头翻身卡,每 2h 翻身一次,以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情,延长病程,严重者甚至继发感。

12、染引起败血症而危及生命。3)注重保暖,避免烫伤。4)保持病室安静,空气新鲜,保持呼吸道通畅,取侧卧位或平卧位头偏向一侧,预防肺部感染。5、潜在并发症——血栓栓塞:与长期卧床有关护理措施:1)卧床期间下肢抬高 10-15cm,每日进行下肢按摩 2 次,每次15-20 分钟。意识清醒后鼓励下床活动,以促进静脉回流。2)密切观察肢端颜色,皮肤温度及动脉搏动情况。评估患者有无头痛、抽搐、偏瘫等脑血栓形成的表现。遵医嘱给予活血化淤,改善微循环的药物静滴,可起到减少血栓形成的作用。3)一旦发现血栓形成,立即配合医生应用抗凝药物、溶栓药物或扩血管药物,对脑血栓形成的患者,做好抢救及护理,并做好介入溶栓治疗的。

13、准备。 6、感染:与呼吸道及泌尿道感染有关护理措施:1)加强呼吸道管理2)遵医嘱给予抗生素治疗3)遵医嘱给予会阴擦洗每日两次4) 尽早拔出尿管,防止泌尿系感染发生7、电解质紊乱:与频繁呕吐有关护理措施:1)遵医嘱及时检测血生化水平,2)遵医嘱及时纠正电解质紊乱3)严格记录 24 小时出入量8、营养失调,低于机体需要量:与鼻饲饮食及卧床肠蠕动减少有关护理措施:1)、遵医嘱给予糖尿病饮食2)、定时检测白蛋白、总蛋白,血红蛋白3)、必要时遵医嘱静脉补充能量及白蛋白五、健康宣教依据本病的几个常见诱因,我们对患者及家属进行了宣教:1、糖尿病患者要慎起居,注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭,防止感染。注意。

14、饮食卫生,平时可进行轻体力活动锻炼,增强体质,预防感冒。2、合理的饮食控制,继续糖尿病饮食,禁食高糖食品及高脂肪食品,饮食定时定量,有规律,可多吃绿叶蔬菜,豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物,忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意,谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。3、注意个人卫生,勤洗澡、更换内衣,每日用温水清洗会阴部,如有泌尿生殖系感染征象,及时就医。4、平时注意多饮水,尤其夏季,不可人为限制饮水量。 5、保持良好情绪,指导家属配合患者调节情绪,防止精神刺激及情绪剧烈波动。6、按医嘱每 1-2 周复诊 1 次,不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现。

15、食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时,应到医院检测尿酮体是否阳性,有无糖尿病酮症的发生,以便及时得到治疗。 7、如感身体不适,即使就医并出示糖尿病随访卡,不可随便用药,以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心,从被动治疗变主动治疗。六、补充发言:常松:有窒息的危险:与频繁呕吐有关护理措施:1. 头偏向一侧,保持呼吸道通畅。2. 患者呕吐时及时给予清理。3. 鼓励患者有效咳嗽咳痰,咳痰无力给予雾化吸入。4. 定时给予翻身拍背,有痰及时吸出。刘西茹:便秘:与少食,长期卧床有关护理措施:1. 给予易消化,多纤维素饮食。2. 三天无大便,及时通知医师给予相关处理。3. 按摩腹部,刺激肠蠕动,促进排便。李霞。

16、:恐惧:疾病预后有关护理措施:1.给予患者心理护理,树立战胜疾病的信心2.家属多安慰、鼓励患者欧阳蓓蕾:清理呼吸道无效:与频繁呕吐,无力咳嗽有关护理措施:1.及时清理呼吸道分泌物,必要时给予吸痰。2. 痰液粘稠不易咳出时给予雾化吸入,配合拍背,以利于痰液排出七、欧阳蓓蕾护士长总结:此次护理查房主讲人准备时间过长,但准备的仍不理想,主要存在以下几个方面的问题:1.病人合并有脑梗塞,但护理查房内容未提及与脑梗塞有关的内容。2.护理诊断顺序乱,未分主次,应进行调整。3.提出的护理措施未切合病人实际。4.提问相关内容时护士不能答出,说明未提前学习与此次查房内容相关的知识。5.未在规定时间内准备出讲稿,且准备时间过长。另外需要注意以下问题,并在护理类似病人时及时观察发现并进行处理:1.什么叫“三多一少”?2.什么叫“低血糖反应”?。

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