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高关注物质(SVHC)检测委托申请表.doc

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高关注物质(SVHC)检测委托申请表.doc
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ZAIQ-RF(MS)-014帐 户 名 称 : 浙江省检验检疫科学技术研究院帐 户 银 行 : 上海浦东发展银行文晖支行帐 号 : 9514 0154 8000 01534浙江省检验检疫科学技术研究院中国杭州市江干区景昙路 242 号(杭州老汽车东站西侧),邮政编码:310017 主页:www.zaiq.org.cn业务联系:0571-81100610,81100633,81100632 ,传真:0571-81100753 QQ:1597053535 email:sales@ziq.gov.cn 样品委托:0571-89955675,89955872,89955869, 传真: 0571-89955857高关注物质(SVHC) 检测委托申请表单位名称 委托方地址邮编 联系人: 电话: 传真: Email: 单位名称 1.委托方信息生产方 地址邮编联系人: 电话: 传真: Email: 样品条形码样品名称 样品数量 定量包装 散装 固体 液体 气体 进出口国 2.样品信息 样品性状其它 ( ) 储存要求 常温 冷藏3.测试项目信息 详见下一页备注说明:1.我院实验室对整机/物品需要拆分到均质进行检测并计费。2.样品拆分到的均质材料,可能为单一一种物质材料,也可能为物理方法不可分割的多种材料的混合物;除非另有说明,通常对基体材料中含有如镀层、涂层、着色等物质的,不再拆分而视为与基体整体检测。3.以下物质(二氯化钴、、重铬酸钠、砷酸氢铅、五氧化二砷、三氧化二砷、三乙基砷酸酯、锆硅酸铝、硅酸铝、中铬黄、钼铬红、铬酸铅等)无法直接测得,检测结果中只显示相应检测项目的测试结果,这些结果只供申请人进行SVHC符合性评估,而不作为定性定量相应的这几种高关注物质。 中文 英文 中英文(默认为中文,需要英文报告请在下面填写相应的英文内容)4.报告类别英文单位名称: 英文样品名称: 上传 部门: 联系人: 电话: 自取 快件(快递费:省内 10 元、省外 30 元) 传真 5.报告发票发送方式发票/报告邮寄地址: 6.付费方式 业务部受理 电汇(账号在页眉右上角)7.退 样 是 否 8.检测周期 正常(5-7 个工作日) 加急(3 个工作日,加收 100%检测费)9.检测服务约定条款一.浙江省检验检疫科学技术研究院(以下简称承检方)对委托人提供的样品,依据委托人在“检测服务委托书”上填明的要求进行检测,并出具检测报告。二.检测报告仅对样品负责。检测报告提供对该样品的检测结果数据,一般不作任何评价。如需对检测结果进行评价,委托方须在委托书上注明。评价结果仅供参考,对使用评价结果产生任何问题,承检方不承担任何责任。三.委托方如有指定检测方法,需在第3栏“检测项目/方法”或第10栏内注明。如委托方未指定检测方法,则视为同意由承检方选择,承检方原则上 按国际标准、国家标准、行业标准的顺序来决定检测方法。四.因客观原因承检方无法按时完成检测,应及时通知委托方,并退还检测费,承检方不承担违约责任。五.如委托方对检测报告、检测周期有特殊要求,须事先与承检方协商,并在“检测服务委托书”上详细注明。六.委托方对检验结果如有异议,须在检测报告完成之日起十五日内向承检方书面提出,同时附上检测报告原件及预先支付复检费。委托方办妥手续后,承检方须尽快安排复检。如果复检结果维持原检测结果的,委托方预先支付的复检费不再归还。反之, 承检方将退还委托方所预交的复检费。七.委托方须保证对样品中不包含任何已知或可能的危害, 如放射性、有毒、有害或爆炸性物质的存在,否则所有由此引起的责任由委托方负责。八.承检方一般不提供报告副本,委托方确需要加盖红章的检测报告副本,应在签定本委托书前提出。未加盖承检方红章的检测报告复印件,承检方不予认可。检测费10.客户特殊要求详细说明 加急费快递费11.委托人声明 :我方同意“检测服务约定条款”中的所有内容,保证样品资料的真实性,同意支付所需费用。委托经办人签名: 日期: 合 计受理人/日期 实验室签收/日期备注:1.检测信息的填写如有不清楚或有困难,请来电咨询,谢谢,检测项目很多可另附页面填写。2.客户本着诚信原则如实填写表格,申请表本着双方自愿原则共同签署,签字后为同意以上表格中 11 项所有内容。3.我院已受理申请后,客户如果需要修改该申请表,请联系我院,填写合同更改申请
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