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老年结肠癌如何诊断与治疗.doc

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老年结肠癌如何诊断与治疗一、病因与流行病学世界各地的结肠癌的发病率各不相同,总体而言,结肠癌在西方国家发病率高,城市人口较农村人口高。结肠癌是一种基因相关性疾病,其主要原因是在结肠细胞的异常表达导致,DNA的失控,如:修复、细胞增殖、分化、移位、衰老、凋亡等过程。基因异常表达受个体及相应环境因素的影响,许多患者遗传了癌症易感突变的基因。家族性腺瘤性息肉病(FAPC)正是遗传性结肠癌综合征的典型代表,导致约 1%的结肠癌。几乎所有结肠癌,开始是腺瘤,却仅有少部分恶变。由正常结肠的腺瘤癌变估计需要 10 年,有遗传因素者则更快。腺瘤恶变过程中逐渐变大、异常增生。结肠癌的危险因素包括:已患有腺瘤或癌症、有结肠肿瘤家族史、患有溃疡性结肠炎及 Crohn’s 结肠炎者。直径大于 1cm 的管状腺瘤、绒毛成份超过25%的腺瘤、高度分化、发育不良腺瘤均是高度危险性倾向腺瘤。多枚(3)腺瘤,无论类型如何危险性均增加。曾有结肠癌病史者与 5-6%的异时性癌相关。Crohn’s 病患者结肠癌患病率增高,是普通人群的 4-20 倍。结肠癌病人的一级亲属中,恶性肿瘤发生率提高。输尿管乙状结肠吻合术患者,乙状结肠癌变风险明显增高,达到一般人群的 500 倍。许多研究表明胆囊切除术后与结肠癌的发生相关,但目前能获得的最后证据并不支持其相关性。肠憩室患者结肠癌患病率无明显提高。老年人结肠癌有很多是可以预防的。如腺瘤在恶变前切除,则不会发生结肠癌。腺瘤通常无症状,通过临床筛查发现,自 50 岁起每年例行直肠指诊与粪便隐血检查,每 5 年行乙状结肠镜检查。老年人可做的筛查方法不断出现:CT扫描、CT 虚拟内窥镜、粪便 DNA 测定等方法。二、病理(一)大体分型:1)溃疡型:此型最常见。肿瘤中央较深,深达或超过肌层。根据溃疡外形及生长情况可分为两个亚型:①局限溃疡型,②浸润溃疡型。前者溃疡呈火山口状外观,中央坏死凹陷,边缘呈围堤状明显隆起于肠粘膜表面;后者向肠壁浸润性生长使肠壁增厚,继而肿瘤中央坏死脱落形成凹陷型溃疡。溃疡四周为覆以肠粘膜的肿瘤组织,略呈斜坡状隆起。2)隆起型:肿瘤主体向肠腔内突出,呈结节状、息肉状及菜花状,边界清楚、有蒂或广基,表面坏死,脱落可形成溃疡。溃疡底部一般高于周围肠粘膜。3)浸润型:肿瘤以向肠壁各层浸润生长为特点。病灶处肠壁增厚、表面粘膜皱襞增粗、不规则或消失变平。早期多无溃疡,后期可出现浅表溃疡,肠壁可因肿瘤累及肠管全周呈环状增厚,并伴随纤维组织增生而变狭窄。4)胶样型:肿瘤组织中有大量粘液生成,肿瘤剖面可呈半透明之胶状,此类型见于粘液腺瘤。其外形可呈隆起状,也可形成溃疡或以浸润为主。隆起型较多见于肿瘤的早期阶段,浸润较浅,随肿瘤体积较大,中央形成深浅不一的溃疡,同时向肠壁深层浸润,遂呈盘状或局限溃疡型的外观。浸润溃疡型则常为浸润型的后期表观。右半结肠的肿瘤以隆起型及局限溃疡型多见;而左半结肠则以浸润型多见,且常可致肠管的环形狭窄。(二)组织学分型:5)来源于腺上皮的恶性肿瘤。①管状腺癌:最常见的组织学类型,以癌组织形成管状结构为主要特征。根据癌细胞及腺管结构的分化和异形程度,可分为:高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌。②乳头状腺癌:肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构。乳头可较细长或粗短,其向肠壁浸润的部分,常可见乳头突出于大小不等的囊状腺腔中。通常乳头的间质较少,乳头表面被覆的上皮多为单层,也可为复层,癌细胞的分化程度不一。③粘液腺癌:以肿瘤细胞分泌大量粘液并形成粘液湖,恶性程度较高。④印戒细胞癌:肿瘤以弥漫成片的印戒细胞构成,不形成管状结构,胞核深染,偏于胞浆一侧,似戒指样,恶性程度较高,预后差。⑤未分化癌:癌细胞弥漫成片或呈团块状,不形成腺管状结构,细胞排列无规律,癌细胞较小,形态较一致,预后差。⑥腺鳞癌:此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。如果鳞状上皮分化成熟,则称为腺癌,伴鳞状化生,而不应成为腺鳞癌。6)类癌类癌早期多限于大肠粘膜层,呈半球形结节状隆起于粘膜表面,切面呈茶色,边界较清楚,无包膜,当肿瘤体积增大超过 1-2cm 时,常浸入肌层甚至肠壁全层。组织学上,类癌细胞较小,细胞大小形态较一致。结肠癌可以一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型,且分化程度并非完全一致,是其组织学特征。(三)组织学 Broders 分级:按癌细胞分化程度分为四级。Ⅰ级:75%以上癌细胞分化良好,属高分化癌,呈低度恶性;Ⅱ级:25%-75%的癌细胞分化良好,属中度分化癌,呈中度恶性;Ⅲ级:分化良好的癌细胞不到 25%,属低度分化癌,高度恶性;Ⅳ级:为未分化癌。(四)扩散和转移(1)直接浸润:可向三个方向浸润扩散,即肠壁深层,环状浸润和沿纵轴浸润。纵轴浸润一般局限在 5-8cm 内。癌肿浸润肠壁一圈一般约需 1-2 年。直接浸润可穿透浆膜
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