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肩难产的处理.ppt

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肩难产的处理.ppt
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,,案例一,患儿陈某某引导生产致左侧臂丛神经损伤致致左上肢不全瘫,肌力III级,伤残程度属六级,陈某某因出生过程中致左侧臂丛神经损伤,出院后在臂丛神经损伤修复期3年内需两人护理。 本利患者入院后诊断明确,产前检查正常,产程进展顺利,无剖宫产指征,被告选择经阴试产正确,符合医疗规范;诊断为肩难产后,产房内应该呼叫增援,记录和通知每项操作所用的时间,准备需要的器械物品,便于医生改变操作方法,被告的分娩记录显示,分娩过程中仅两名助产医师在场,未见高职称医生现场指导;被告的分娩记录显示出现肩难产后医方进行的基本操作措施有序合理,符合医疗规范,但抬头娩出后至前肩娩出的分娩过程无时间标识,如屈产妇大腿及掌膝位的具体作时间,不能明确处理肩难产的各项措施是否及时。 二、因果关系及疾病参与度:本利被告在为陈某某之母接生过程中,接产医师不足,无法明确分娩各项措施是否及时,应认为与陈某的损害后果有一定关系; 由此认定被告的过错因素是导致陈某目前损害后果的次要因素,患方自身因素是导致目前损害后果的主要因素。,案例二,原告孙某某出生时右肩难产,臂丛神经损伤。原告母亲因孕3产1孕40周LOA、妊娠期糖尿病、妊娠合并巨大儿在被告处入院待产,并在原告要求下采取阴道试产方式分娩。原告在阴道试产过程中遇到紧急情况又未采取有效措施 处理,导致原告新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿肺炎、新生儿重度窒息、新生儿高胆红素血症、新生儿臂丛神经损伤、皮下血肿等。 医方既没有预见到糖尿病孕妇和预测4800克超大巨大胎儿,经阴分娩存在的明显肩难产和臂丛神经损伤的风险,又未采取必要的风险规避义务,与患儿臂丛神经损伤后果之间存在因果关系。伤残等级为八级;医方在诊疗行为中的明显过错与患儿目前损害后果之间存在因果关系,其原因产力大小为直接因素(全部责任),,肩难产是一种发病率低,但产科医生和助产士都极为恐惧的产科急症之一,肩难产处理不当或处理不及时可导致产妇并发症,更重的是导致新生儿严重并发症,如新生儿臂丛神经损伤、锁骨及肱骨骨折、新生儿窒息、缺血缺氧性脑病及围产儿死亡,加之肩难产不能预测,所以要求每个产科医生和助产士都必须熟练掌握肩难产处理流程,减少母婴并发症的发生。,,凡胎头娩出后,胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方,是一种轻柔的向下牵引分娩失败后需额外的产科手法帮助胎儿肩膀娩出的难产形式。 有学者认为:当胎头娩出至胎肩娩出时间≥1分钟,或需要采取任何辅助手法协助胎肩娩出时均视为肩难产。,为什么会发生,当胎儿前肩嵌顿在耻骨联合处时发生肩难产胎儿后肩(少见)被骶骨岬嵌顿也可发生肩难产由于胎肩与骨盆入口相对或绝对的不相称 当胎儿胸径较双顶径大,胎儿不能正常旋转,胎肩的前后径被嵌顿在骨盆腔。,肩难产是如何发生的,接生技术是导致肩难产较常见的原因 多数正常大小婴儿顺产中发生肩难产的机制(1)如果没有等待复位完成而急于娩出胎肩,胎肩未能衔接(2)不恰当或错误牵引胎头、颈,造成前肩嵌顿于耻骨联合(3)即使未发生肩难产,不恰当地牵引也会导致臂丛神经后束损伤。 头位阴道助产发生肩难产的可能机制为(1)没有时间来完成复位—因此不知道哪一边为前肩,胎背部在那一次(2)胎肩没有机会进行衔接,而是径直被牵拉抵在骨盆缘(3)后续进行的操作可能是错误的,例如,胎肩并没有在真正的AP位而是抵在一侧耻骨支后,当耻骨弓上加压时,出现方向错误或无效。,,发生率-国外报道:0.15-0.6%-国内报道:0.15%-新生儿体重≥4000g,发生率3-12%-新生儿体重≥4500g;发生率8.4-14.6%-肩难产≥50%发生于正常体重儿由肩难产导致的医疗纠纷很难处理,高危因素,一、骨盆问题-狭窄(扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或耻骨弓过低)-身材矮小 二、胎儿问题-巨大儿-孕前或孕期体重增加过多(病史中一定要问到体重增加多少)-妊娠期糖尿病 三、产程中的危险因素:胎头下降缓慢,活跃晚期延长或者阻滞,第二产程延长,注意分娩过程中由于助产不当,如强硬牵拉胎头、按压宫底或过早协助胎头外旋转也阻碍胎肩的娩出,造成肩难产。,重点,大多数情况下,肩难产发生在没有高危因素的孕妇 肩难产不可预测,很难预防 临床医生应了解肩难产常见的高危因素,在正常分娩情况下仍应保持对肩难产可能性的警惕,并发症,助产人员:恐惧、责任一、母体-产道损伤-产后出血二、新生儿-臂丛神经损伤(发生率7-20%,约1-2%终生残疾)-骨折(锁骨、肱骨)-新生儿窒息(颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫)-新生儿死亡,肩难产识别,胎头在会阴部回缩(乌龟征) 轻轻牵拉不能娩出 (必须迅速改变助产方式,避免肩从神级损伤) 发生肩难产时,切记:避免在抬头或胎颈上施力过多,避免按压宫底。,肩难产的识别,“龟缩征” 胎儿脸紫绀,不是因为缺氧而是充血引起 决策:别犹豫,别因不明智的犹豫而使胎儿陷入险境。
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