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疑难病例解析第6讲双下肢乏力的病例分析.pdf

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24·讲座·疑难病例解析第6讲 双下肢乏力的病例分析(堂型2 1史旦医刊垒兰Q!!生箜堑鲞箜垒塑王宏艳,刘凤奎(首都医科大学附属北京友谊医院急诊科,北京100050)中图分类号:R593 文献标识码:A 文章编号:1008—1070(2011)06-0024—04doi:10.3969/j.issn.1008—1070.2011.06.0111病例摘要患者男性,59岁,主因乏力4个月、加重2周于2008年10月5日入住我院急诊科。现病史:患者4个月前无明显诱因出现四肢乏力,以下肢为著,后症状逐渐加重,行走困难,2周前患者不能自行站立,多次摔倒,曾发作1次四肢抽动症状,发作过程中神志清,无大小便失禁,病程过程中伴有咳嗽、咳痰、胸闷,无明显胸痛,无恶心、呕吐,无腹痛。为进一步诊治2周前来本院急诊就诊,查血Rt:WBC9.57 X 109/L,GR90.8%,Hbll59/L,PLT 316 X 109/L;P2+P3:GLU 10.34mmol/L,Crl09mol/L,ALB31.29/L,.TBIL6.21 pmol/L,ALT 40U/L,AST23U/L,CK37 U/LCK—MB 0 U/L,K 3.9mmol/L。血气:pH 7.495,PC0235.3mmHg,P02 1“02.10 mmHg。尿常规:GLU(一),KET(一),PRO(2+);TnT:0.23ng/ml;胸片未见明显异常,心电图可见房早,肢导广泛sT-T改变。考虑为急性心梗不除外。给予拜复乐抗炎及欣康扩冠治疗,患者乏力症状无明显缓解,复查CK、CKMB正常,耵盯无动态变化波动于0.23—0.27ng/ml。头部MRI:多发腔隙性脑梗死,脑白质变性,空泡蝶鞍。甲状腺系列:T3 88.OOng/dl,T4 85.5ng/ml,FT3 2.41pg/ml,rr,0.83ng/dl,TSH 1.23p,IU/ml均正常范围。超声心动图:室间隔基底段增厚,心包积液(极少量)。患者发病以来精神、饮食差,大便干燥,小便正常、体重无明显下降。既往史:发现高血压40余年,未监测及控制血压,8个月前曾因全身水肿于心内科住院治疗,腹部CT发现肾上腺小结节,给予降压对症治疗后出院,但全身水肿未缓解,后长期口服中药治疗5个月,水肿症状缓解,发现糖尿病10年,开始为药物控制,8月前改为优泌林R注射治疗,13年前患脑出血住院治疗,无明显肢体运动障碍,1年前出现脑梗死给予活血治疗,无后遗症表现,否认冠心病、肝炎、结核及伤寒等传染病史;否认外伤手术,无药物、食物过敏史。无吸烟史,无饮酒史。查体:Bpl20/80mmHg,'136.1℃,P 101次/分,神志清,精神可,平卧位,球结膜水肿,睑结膜无苍白,口唇无明显发绀;颈静脉无怒张,甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗,心率101次/分,心律不齐,腹部无压痛,无反跳痛。肝脾肋下未及,Murphy’s征(一),麦氏点无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音可,双下肢无水肿,四肢肌张力减低,双上肢肌力V,左侧下肢肌力Ⅳ级一,右侧下肢肌力Ⅲ级。2临床思路该患者为老年男性,既往有高血压、糖尿病病史多年,此次主因乏力4个月,加重2周来诊,且就诊后化验fI’NT升高,但无动态变化,诊断考虑以下2个方面。2.1乏力待查患者2个月前无明显诱因出现四肢乏力,以下肢为著,后症状逐渐加重,行走困难,2周前患者不能自行站立。人院时考虑乏力原因:①多发性肌炎:为自身免疫性疾病,多伴有对称性近端肌无力,有特异性肌电图、肌肉活检表现,多有CK、CKMB的升高;②内分泌异常所致肌病:如糖尿病性肌肉病,中年以上的患者多见,可表现为下肢不对称性近端肌萎缩,膝反射减弱或消失。肌电图表现为神经源性损害。但该病导致患者临床上明显无力,行走困难的很少见;甲减性肌病:甲状腺功能低下所致肌病,多表现为肌肉无力,可有CK升高等表现,也可出现进行性肌萎缩;甲亢性周期性瘫痪,对称性双下肢乏力,发作时伴低血钾,补钾后可缓解;③该患者既往住院肾上腺CT检查万方数据有双侧肾上腺小结节占位,是否有原发性醛固酮增多症,可表现为长期高血压、低血钾,可有肌无力表现。2.2 TNT升高待查急诊留观期间多次化验波动于0.23—0.27ng/ml,CK、CKMB正常,心电图有ST-T改变,无动态演变,TNT升高原因不能完全除外急性心梗,人院后可进一步检查是否存在急性心梗,同时考虑是否存在其他疾病所伴随的心肌损害。3人院后化验检查人院常规检查t血、尿、便常规大致正常。血生化:11P J,,ALB J,,LDH 218U/L t,血脂轻度增高,血电解质大致正常,血气:PC02 33.60mmHg,PO:69.70mmHg。心脏系统检查:多次查血7ⅢT波动在0.25—0.45ng/dl之间。多次查血CK,CK—MB在正
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