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带尿管回家告知书.doc

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带尿管回家告知书.doc
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******医院要求带留置尿管出院告知书患者姓名: 性别: 年龄: 岁 门诊号:尊敬的患者、家属或授权委托人: 您好!患者目前的疾病状况带留置导尿管回家可能会出现以下风险,对患者的疾病、身体的健康甚至生命造成不利影响,现特告知如下: 1、泌尿系统感染;2、漏尿;3、尿道或膀胱粘膜损伤;4、下腹部不适、疼痛; 5、尿管脱出;6、拔管困难;7、拔管后尿潴留;8、可能出现其他无法预计的意外。 医护人员陈述: 1. 我已经将患者外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人,并且解答了相关的问题。 2. 告知留置导尿管护理及观察要点如下: (1) 每日需请所在社区或具有执业资格的护士进行必要的尿道口消毒、膀胱冲洗、更换引流袋。 (2) 尿袋应垂放在耻骨联合(腰部)以下,预防尿液返流。尿袋小便量超过700ml 或尿袋的 2/3 满时,应及时倒掉,倒尿时勿使尿袋出口处受到污染,尿袋不可置于地上。 (3) 保持尿管引流通畅,避免尿管牵拉、受压、扭曲、堵塞。如导尿管发生梗阻,无法排出,应马上到医院请医生处理。切勿自行拔除尿管,以免引起尿道粘膜出血。 (4) 为保护膀胱功能,导尿管应采用间歇性引流夹管方式,使膀胱定时冲盈排空,即 2~3 小时放尿一次,或有尿意时才放尿。 (5) 在患者病情允许的情况下多饮水,以减少尿路感染及尿路阻塞的机会,禁饮浓茶和咖啡,预防尿石的形成。 (6) 请专业人员定期更换导尿管。(7) 如出现发烧、发冷、尿道疼痛、尿液混浊、尿道口分泌物增加或其他不明病情变化请立即到医院复诊。 医护人员签名 日期 年 月 日 时 分患者、患者家属或授权委托人意见: 医护人员已将患者出院后自带留置导尿管回家有可能发生的风险、不良后果及护理的注意事项向我告知,我予以理解。但仍然坚持带留置尿管回家,并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。 本次导尿时间: 年 月 日 时 分; 现留置尿管情况:尿液( )留置尿管固定良好、通畅,尿道口清洁无异味,留置尿管周围黏膜完整、无破损,导尿管与引流袋连接紧密。 ******医院要求带留置尿管出院告知书患者/ 家属签名 日期 年 月 日
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