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压疮个案护理.doc

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压疮个案护理治疗:预营养神经,抗感染、补钾,补充蛋白,营养支持疗法,伤口清创,褥疮护理 二、评估内容:三、针对上述护理问题提出相应的护理措施 1.避免局部组织长期受压1.1 建立床头翻身记录卡,悬挂“注意皮肤”的标识牌。1.2 协助患者每 2 小时翻身一次,30°侧卧位。1.3 保护骨隆突处的皮肤。由于患者长期平卧或者侧卧,故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。 2.避免摩擦力和剪切力的作用2.1 平卧位需抬高床头时不可高于 30。以减少剪切力。2.2 协助患者翻身时应抬起患者,避免拖、拉、推等动作,以减少摩擦力,防止擦破皮肤。 2.3 使用便器时应抬起臀部,不可硬塞,必要时在便器周围垫上软布等。 3.保护患者皮肤3.1 保持患者皮肤清洁干燥,患者大小便后应及时擦洗皮肤,浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。3.2 局部皮肤消毒,保持干燥。 3.3 床单位保持清洁干燥、无碎屑。3.4 对于已经出现的压疮,保持疮面的清洁,定期消毒,Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗,将创面水分吸干,再用美宝均匀涂在创面。Ⅲ压疮,先行清创,去除坏死组织,用银离子敷料覆盖,外敷泡沫敷料,每 1-2 天换药一次。待伤口新鲜肉芽组织生长,创面日渐键缩小后改用透明薄膜敷料覆盖至伤口痊愈。 4.促进皮肤血液循环4.1 每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习,维持关机的活动性和肌肉张力。 4.2 给患者实行温水浴,刺激全身皮肤的血液循环。4.3 患者变换体位后,对局部受压部位进行按摩。若局部出现反应性充血,则不主张按摩,可贴减压贴等进行预防。5.增进营养 给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食,必要时留置胃管鼻饲饮食,或行胃肠外营养,保证正氮平衡。 七、预防措施及误区1、气垫圈使局部血液循环受阻,造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤,特别是水肿和肥胖者更不宜使用。2、局部按摩使骨突处组织血流量下降,组织活检显示该处组织水肿,分离,应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。3、预防剪切力应尽量使床头抬高的角度减少,缩短床头抬高的时间,但对于危重病人是不可行的。4、不宜频繁、过度清洁皮肤。 5、不要独自搬动病人。6、不使用烤灯等使皮肤干燥,因皮肤干燥可使组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。7、不使用碘伏等消毒剂消毒伤口,碘伏可以在 24 小时内使纤维细胞死亡,只适用于压疮周围健康未破损的皮肤,对伤口本身的腐蚀性大,即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。8、涂凡士林等油剂,无透气性,无呼吸功能,其水分蒸发量维持在一个较低水平,远低于正常皮肤的水分蒸发量,导致皮肤浸润。 五、小结整个护理过程中护理人员要做到“六勤”,即“勤观察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更换”。交接班时严格细致交接班,注意局部皮肤情况。应该经常评估患者皮肤情况,并根据评估内容及时修正护理措施,使患者的压疮发生率减少到最低,若患者发生压疮时,要勤消毒,采取相应的措施,使患者的压疮尽快愈合。
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