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护士变更注册申请审核表完整版.doc

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护士变更注册申请审核表完整版.doc
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护 士 变 更 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1.本表供申请护士变更注册使用。2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清晰。3.本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写,第 5、6 项由有关医疗卫生机构填写,第 7 项由注册机关填写。4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写。5.申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历。6.申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7.申请人工作类别,填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8.申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期: 年 月 日1.申请人情况姓 名 性 别 民 族出生日期 年 月 日 国 籍身份证号毕业学校所学专业 学 制学 历 学 位 健康状况毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号专业学习经历2.申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区( 市) 县(区)邮政编码工作科室 技术职称工作类别 职务工作时间 年 月 日 至 年 月 日3.申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区( 市) 县(区)邮政编码拟工作科室 技术职称拟工作类别 职务4.申请人签名 5.申请人原工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见: 同意□ 不同意□单位法定代表(授权者)签字单位盖章 填写日期 年 月 日6.申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)工作单位意见: 同意□ 不同意□单位法定代表(授权者)签字单位盖章 填写日期 年 月 日7.注册机关意见(由注册机关填写)准予变更注册□ 不准予变更注册□不准予变更注册理由:注册机关盖章填写日期 年 月 日
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