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新开药店筹建申请.doc

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新开药店筹建申请.doc
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药房筹建申请目录1、XXX 药监局同意筹建初审表2、申请书3、XXX 市药品零售企业筹建申请表4、从业人员花名册5、从业人员简历及资质材料6、租房协议及房屋产权证复印件7、药房名称核准通知书8、申报筹建资料真实性的保证声明申 请 书XXX 市食品药品监督管理局:申请人:XXXX,为个人创业自谋发展,特向贵局申请在“XXX 县XX 镇 XXXXX 号”筹建 “XXX 大药房” 。该药房拟规划营业面积 XXX 平方米,并在营业用房内自建 XXX 平方米做仓库。拟报经营范围:生化药品、中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品(不含预防性生物制品) 。拟定负责人、验收养护员:XXX;质量负责人、处方审核员:XX、中药营业员:XX。药房将严格按照消防安全管理规定配置门店消防人员、并配备相应设施设备,采用阻燃材料装修,合理安排电器线路、穿管布线等设施设备筹建合格药房。特此申请,请审核批准为谢!申请人:XXXXXX 年 X 月 XX 日XX 市药品零售企业筹建申请表企业名称: XX 大药房 隶属部门(签章): 企业法定代表人(签字): 企业负责人(签字): 申请日期:XXXX 年 X 月 XX 日填 表 说 明1、本表由申请筹建药品经营企业的申请人填写一式一份,报 XX 食品药品监督管理局。2、隶属部门是指新筹建药品经营企业直接隶属的部门或单位。3、申请筹建非法人企业的除填写企业负责人外,还应填写法人企业法定代表人。4、注册资本是指申请人拟注册的资本金数量。5、申请书以及其他申报资料,应统一使用 A4 纸,标明目录及页码。本表所列各项内容填写不下时均可另附页。企 业 基 本 情 况企业名称 XX 大药房经营地址 (面积:X 平方米)经营范围生化药品、中药材、中药饮片、生物制品(不含预防性生物制品) 、中成药、化学药制剂、抗生素制剂经营方式 零售仓库地址(面积:X 平方米)法定代表人 *** 职 务 技术职称企业负责人 职 务 负责人 技术职称 医药购销员质量负责人 职 务质量负责人 技术职称 药 师质量管理负责人从事药品质量管理工作年限 技术职称 药 师联系人 电 话 邮政编码药学技术人员数职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师 药师 药士 其他人员情况门店设施设备 验收养护仪器设备 计算机(台)设施设备申请人申请事项在 XX 广场 7、8、9 号筹建“XX 大药房” 。面积:营业场所:X 平方米;仓库及辅助用房:X 平方米区、县局初审意见单位(公章)年 月 日备注:对初审不同意的,应注明理由并附相关依据材料。XX 大药房负责人简历姓 名 性 别学 历 职业资格 医药商品购销员出生年月 身份证号码联系电话简 历XX 大药房质量负责人简历姓 名 性 别学 历 职业资格 药 师X 职改 XXXX出生年月 身份证号码联系电话简 历XX 大药房连锁门店从业人员简历姓 名 性 别学 历 职业资格出生年月 身份证号码联系电话简 历XX 大药房关于申报筹建资料真实性的保证声明XX 市食品药品监督管理局:我申报筹建“XX 大药房”所提交的所有资料真实有效,不含虚假,如有虚假愿承担由此所产生的一切法律责任。特此保证!声明人:XX 年 X 月 X 日租房协议甲方:乙方:甲乙双方经协商,乙方租用甲方位于“XX”门面 。面积平方米,用于从事药品经营业务,现就相关事宜达成一致协议如下:1、租期从 XX 至 XX 日止。2、租金定为 X 元/每月,每月初交纳当月租金。3、以后每年的租金根据市场行情进行调整。4、乙方在租用期间,在不损坏房屋结构,不危及房屋安全的前提下,可以对房屋进行装修使用,但到期归还甲方时,甲方不负责对装修费用的赔偿,5、乙方在使用房屋期间的所有费用:水、电及城市管理费用由乙方负责。6、本协议未完善之处,由甲乙双方友好协商解决7、本协议一式两份,甲乙双方各执一份8、本协议自甲乙双方签字之日起生效甲方: 乙方:年 月 日
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