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深静脉穿刺术知情同意书.doc

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深静脉穿刺术知情同意书.doc
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深静脉穿刺术知情同意书患者 性别 年龄 民族 身份证号码 科室 床号 住院号 住院日期 术前诊断 医师姓名 根据您的病情,您需要实施深静脉穿刺留管补液、中心静脉压测定等(以下称操作)。该操作是一种有效的治疗手段,一般来说是安全的,但由于 该操作具有创伤性和风险性,因此医 师不能向您保证操作的效果。因个体差异及某些不可预料的因素,穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症, 严重者甚至会导 致死亡。 现告知如下,包括但不限于:□1、误伤大动 脉, 导致出血、血肿、出血性休克; □2、血气胸; □3、淋巴漏;□4、穿刺部位局部血肿、皮下气肿; □5、周围组织、神经损伤;□6、心律失常; □7、穿刺不成功;□8、导管遗留、堵塞、滑脱; □9、血栓形成及栓塞;□10、局部感染或败血症; □11、上述问题 一旦发生,有可能需要拔除导管后再次置管;□12、其他: 。我已详细阅读以上内容,对医师、 护士的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定 进行深静脉穿刺术。我明白在该操作中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更治疗方案,我授权医师在遇有 紧急情况时, 为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需 费用。我知道在穿刺开始之前,我可以随时签署《拒绝医疗同意书》,以取消本同意书的决定。患者/法定监护人/ 委托代理人签名:(需附有效证件复印件、授权文件) 日期: 年 月 日 时 分主治医生或获得授权的医务人员签名: 日期: 年 月 日 时 分科主任(上级医师)签名: 日期: 年 月 日 时 分见证人:本人见证了患方自愿签署本文书。见证人签名、联系方式和有效证件号码: 日期: 年 月 日 时 分
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