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湖南省临床检验室间质量评价.doc

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1 / 4湖南省临床检验室间质量评价活动申请表单 位 名 称 : (盖 章) 机 构 性 质 : 医 疗 机 构 □ 采 供 血 机 构 □ 其 他 □申 请 人 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 单位全称上级主管单位执业证书编号 登记注册类型邮编电话通讯地址传真职 称法定代表人电 话职 称科室负责人手 机 号职 称质 量 负 责 人手 机 号2 / 4科室人员数 质量管理人数实验室场地 面 积实验室具备主要仪器设备、仓储冷藏设施清单拟申请参评项目,请在下表申请栏打“√” 机构机构 质质 评评 项项 目目 申请申请常规化学特殊蛋白糖化血红蛋白全血细胞计数凝血试验尿液化学分析形态学检查医疗机构临床微生物学3 / 4所提交的文件证件资 料目 录□、 《湖南省临床检验室间质量评价活动申请表》 ;□、我省卫生计生行政管理部门核发的执业资格证复印件;□、拟参加的室间质评项目;□、实验室专业技术人员花名册(姓名、年龄、性别、学历、专业、职称、职务)□、建立的质量管理体系文件;□、所有参评项目最近一年室内质控记录;□、提交申报材料真实性的自我保证声明。乙肝六项丙 肝临床免疫学梅 毒肿瘤标志物血型[()]内分泌核酸检测(病毒学)常规化学全血细胞计数血型[()]乙 肝丙 肝临床免疫学梅 毒采供血(浆)机 构核酸检测(病毒学)4 / 4申 报 单 位 保 证 书湖南省临床检验中心﹕本申报表中所申报的内容和所附的材料均真实﹑合法。如有不实之处﹐我单位愿负相应责任﹐并承担由此产生的一切后果。单位负责人(签字):申报单位 (签章)﹕ 年 月 日资料形式审查质量监督科意见:年 月 日中心领导意见:年 月 日(印章)
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