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药品经营许可证申请表(范本).doc

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受理编号: 《药品经营许可证》 (零售)申 请 表(范本)企业名称: xxxxx 药店 申办者(签章): 徐 xx 地 址: xx 市(县) xx 路 xx 号 企业法定代表人(签字): 企业负责人(签字): 徐 xx 申请日期: 2013 年 11 月 15 日福建省食品药品监督管理局制填 表 说 明1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写,报药店所在地县(市)食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份(设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份) 。2、隶属单位,指企业直接隶属的部门或单位,无隶属单位的应注明“(无) ”。3、企业法人单位填写法定代表人,删除“企业负责人”字样;非企业法人单位填写企业负责人,删除“法定代表人”字样。4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时,必须同时提交下列材料:(1)核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告;(2)所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件;(3)企业全体人员情况表,并附相关人员的健康证明原件(查验后退回) 、复印件;药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件(查验后退回) 、复印件。(4)药品经营质量管理制度;(5)食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。表一拟开办企业基本情况企业名称 xxx 药店 经济性质 个体地 址 Xx 市(县) xx 路 xx 号 邮编 352100隶属单位 电话申 办 者 徐 xx 联系人 李 xx 电话 xxxxxxx法定代表人企业负责人 徐 xx职称(资格)执业药师 从药年限 X 年 电话 xxxxxxx质量负责人 李 xx职称(资格) 药师 从药年限 X 年 电话 xxxxxxx药品 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品经营范围 非药品总数 药学技术人员总数 执业药师 从业药师 副主任药师以上 主管药师 药师 药士 药学中专以上学历从业人员 5 1 1 3 5投资情况注册资金 8 万元固定资产 5 万元流动资金 3 万元营业场所 仓库面积(m 2) 其它验收、养护设备设施设备面积(m 2) 温湿度调控设备 总面积 常温度 阴凉库 冷库 温湿度计冷藏箱42 空调 无仓库详细地址 无表二企 业 自 查 评 定项 目 缺 陷 内 容无严重缺陷企业未设立不合格品区;企业未做好营业场所温、湿度的监测和管理。一般缺陷自查情况、结论及其他需要说明的问题:经自查基本符合福建省核发《药品经营许可证》 (零售)验收标准的要求,请给以核发《药品经营许可证》 。申请人(签章):徐 xx2013 年 11 月 15 日附件 5:零售药店全体人员情况表填报者: 徐 xx (签章) 填报日期: 2013 年 11 月 15 日序号 姓 名 岗位 学历 所学专业药 学执业资格 技术职称从药年限 备注1 徐 xx 企业负责人 高中 药学 执业药师 x 年2 李 xx 质量负责人 大专 药学 药师 x 年 上岗证3 张 xx 验收员 大专 药学 药士 x 年 上岗证4 郭 xx 养护员 大专 药学 药士 x 年 上岗证5 林 xx 营业员 大专 药学 药士 x 年 上岗证注:填报本表时,请将学历证明、执业资格(执业药师、从业药师)或技术职称证书的复印件附后。
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