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糖尿病酮症酸中毒治疗流程.doc

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糖尿病酮症酸中毒治疗流程.doc
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中华医学会内分泌学分会 《中国糖尿病血酮监测专家共识》节选(点击共识标题下载全文)糖尿病酮症(diabetic ketosis,DK)及糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是糖尿病最常见的急性并发症,需进行紧急抢救。一、诊断思路对已知有糖尿病史的患者,存在 DKA 的常见诱因以及临床三大特征(明显脱水、酸中毒和意识障碍),诊断并不困难;经查血、尿糖及酮体后即可确诊。对于未提供糖尿病病史,或症状不典型(如腹痛),临床上易于疏忽,应警惕本病的可能性,及时作血糖、血酮体及尿酮体检查。二、治疗流程1. 评估病情,建立通道迅速评估脱水状态,建立静脉通道。同时采血测血糖、血酮、电解质、血气分析等指标。根据病情可留置胃管,给予吸氧等相应处理。2. 补充液体(1)第 1h 输入等渗盐水,速度为 15~20 ml·kg-1·h-1(一般成人 1~1.5 L)。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量。(2)补液量和速度须视失水情况而定,原则上先快后慢。要在第一个 24h 内补足预先估计的液体丢失量,监测血流动力学、出入量、血糖、血酮、电解质和动脉血气分析及临床表现。(3)对于心功能正常的患者前 4 个 h 可补充总脱水量的 1/3 至 1/2,如严重脱水的患者可在第 1h 内静脉输入 1000 ml 等渗盐水。对合并心肾功能不全者,补液过程中检测血浆渗透压,对患者的心、肾、神经系统进行评估以防止出现补液过多。(4)血糖≤11.1 mmol/L 时,须补 5%葡萄糖注射液并继续胰岛素治疗,直至血酮、血糖均得到控制。3. 胰岛素治疗(1)首次静脉给予 0.1U/kg 体重的普通胰岛素负荷剂量,继以 0.1 U·kg-1·h-1 速度持续静脉滴注。若第 1h 内血糖下降不到 10%,则以 0.14 U/kg 静注后继续先前的速度输注,以后根据血糖下降程度调整,每小时血糖下降 4.2~5.6 mmol/L 较理想。(2)床旁监测患者血糖及血酮,当 DKA 患者血酮值的降低速度<0.5 mmol·L-1·h-1 时,则增加胰岛素的剂量 1U/h。(3)当 DKA 患者血糖达到 11.1 mmol/L,可减少胰岛素输入量至 0.02~0.05 U·kg-1·h-1,此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖值在 8.3~11.1 mmol/L 之间,血酮<0.3 mmol/L。(4)血酮稳定转阴,患者恢复进食后,可以改用胰岛素多次皮下注射或胰岛素泵持续皮下注射。4. 纠正水电解质平衡和酸中毒(1)积极补钾:补钾治疗应和补液治疗同时进行,血钾<5.5 mmol/L 时,并在尿量40ml/h的前提下,应开始静脉补钾;血钾<3.3 mmol/L,应优先进行补钾治疗。(2)纠正酸碱失衡:原则上不积极补碱,避免过量补碱,仅血 pH<6.9 进行补碱治疗,可考虑适当补充等渗碳酸氢钠液,直到 pH>7.0 。静脉 pH 应每 2h 测定一次,维持 pH 在 7.0 以上。5. 严密监测密切观察生命体征,记 24h 出入量,补液后保持尿量>2 ml/min 为宜。在起初 6h 内每 1h检测血酮、血糖,每 2h 检测血电解质。目标 24h 内纠正酸中毒和酮症。6. 诱因和并发症治疗积极寻找诱发因素并予以相应治疗,感染是最常见的诱因,应及早使用敏感抗生素(详细诊治流程见下图)。附图 糖尿病酮症酸中毒治疗流程(点击图片看大图)
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