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阑尾炎 临床执业医师考试辅导.doc

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临床执业医师考试辅导 消化系统(第六章) 第 1 页第六章 阑尾炎急性阑尾炎大纲要求(1)阑尾的解剖与生理(2)病因(3)病理类型(4)临床表现(5)诊断与鉴别诊断(6)并发症(7)治疗与手术并发症(8)特殊类型阑尾炎的诊断和治疗(一)阑尾的解剖和生理1.解剖(重点关注与外科密切相关的)1)盲管,长 5~10cm,直径 0.5~0.7cm,起自盲肠根部,为三条结肠带的汇合点,内腔开口于回盲瓣远侧 2~3cm 处。2)体表投影:常在右髂前上棘与脐连线的中外 1/3处,称麦氏(McBurney)点。是阑尾手术切口的标志点。位置变异很大,最常见(2/3)盲肠内侧。临床执业医师考试辅导 消化系统(第六章) 第 2 页阑尾尖端指向:①回肠前位;②回肠后位;③盲肠外侧位;④盲肠后位;⑤盲肠下位;⑥盆位。3)阑尾神经:来自交感神经丛,与脊髓第 10胸节相接。当急性阑尾炎发作时——脐周牵涉痛,属内脏性疼痛(迟钝、模糊、定位不明确);当炎症累及腹膜时——躯体感觉性痛(敏感、定位准确)。临床表现为转移性右下腹痛。4)阑尾动脉:无侧支的终末动脉,血运障碍时易发生阑尾坏死。5)阑尾静脉:最终汇入门静脉,当阑尾炎细菌栓子脱落时,引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。6)其他:阑尾系膜呈三角形,与回肠系膜相连,因其较短,常使阑尾远端弯曲而成半月形。临床执业医师考试辅导 消化系统(第六章) 第 3 页2.阑尾的生理阑尾黏膜能分泌黏液;深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。阑尾壁内有丰富淋巴组织。(二)病因和病理类型1.病因(1)阑尾管腔阻塞:淋巴滤泡增生、粪石、异物、肿瘤等。(2)细菌入侵:G-杆菌及厌氧菌。(3)胃肠道疾病影响。2.病理类型病理改变——小结 TANG 临床进展急性单纯性阑尾炎 各层水肿和中性粒细胞浸润,黏膜表面小溃疡和出血点 阑尾管腔阻塞急性化脓性阑尾炎 脓性渗出物附着 炎症加重临床执业医师考试辅导 消化系统(第六章) 第 4 页坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾管壁坏死或部分坏死,呈紫黑色或黑色加剧可发生穿孔,引起急性腹膜炎阑尾周围脓肿 化脓坏疽时,大网膜移至右下腹,将阑尾包裹并形成粘连 形成炎性包块或阑尾周围脓肿(三)临床表现1.症状(1)腹痛:70%~80%具有典型转移性腹痛。起于脐周部和上腹部,6~8 小时后转移并固定在右下腹部,呈持续性加重。(2)其它胃肠道症状:恶心、呕吐:很早发生,但较轻。并发弥漫性腹膜炎:致麻痹性肠梗阻。盆位阑尾炎:炎症刺激直肠和膀胱,可引起里急后重感和排尿疼痛。(3)全身症状:早期:乏力、头痛等。炎症加重时:出汗、口渴、脉速、发热等全身感染中毒症状。阑尾穿孔,或并发门静脉炎:可出现畏寒、高热或轻度黄疸。2.体征(1)右下腹压痛:压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。(2)腹膜刺激征:腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等,提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。临床执业医师考试辅导 消化系统(第六章) 第 5 页(3)右下腹包块:可能为阑尾周围脓肿。(4)其他可协助诊断的体征:①结肠充气试验:病人仰卧位,先用右手压迫左下腹部,再用左手反复挤压近侧结肠,结肠内积气可传至盲肠和阑尾,引起右下腹疼痛者为阳性。②腰大肌试验:病人左侧卧位,将右大腿向后过伸,腰大肌紧张,引起右下腹疼痛者为阳性——提示:阑尾位置较深,炎症波及腰大肌。③闭孔内肌试验:病人仰卧位,使右髋及右膝均屈曲,然后被动向内旋转,若引起右下腹疼痛者为阳性——说明阑尾靠临床执业医师考试辅导 消化系统(第六章) 第 6 页近闭孔内肌——较低。④直肠指诊:盆腔阑尾炎症——直肠右前壁有压痛。若盆腔积脓时,压痛更明显,有波动感。应试汇总【TANG】阑尾炎特殊体格检查意义1.结肠充气试验 协助诊断2.腰大肌试验 阑尾为盲肠后位 3.闭孔内肌试验 阑尾靠近闭孔内肌——较低4.直肠指诊 盆腔阑尾炎、盆腔积脓3.实验室检查:(1)血常规:白细胞计数及中性粒细胞比例增高;逐渐升高有诊断价值。(2)尿常规:若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近,尿中可出现少量红细胞;若明显血尿——泌尿系结石。(四)诊断与鉴别诊断1.诊断转移性右下腹痛+右下腹局限性压痛+白细胞升高;B 超、CT 不是必需的,当诊断不确定时可选。2.鉴别诊断——重要考点!需鉴别疾病 临床鉴别点 辅助检查/下一步胃十二指肠溃疡合并穿孔多有溃疡病史,除右下腹压痛外,上腹部仍有压痛和疼痛,腹壁板状强直、肠鸣音消失和腹膜刺激征也较明显X线:膈下游离气体临床执业医师考试辅导
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