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辅助生殖临床及实验室人员工作规范.doc

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第一部分 体外受精—胚胎移植及其衍生技术 临床操作规程第一节 不孕症的诊断一对夫妇在没有采取避孕措施的情况下,有规律性生活 1 年而未能自然妊娠,即诊断为不孕症(WHO ,1995) 。首诊时详细询问并记录患者的不孕时间、既往性生活史、既往妊娠史、既往检查及结果、遗传病史、家族史,了解患者是否可能暴露于毒性物质,夫妇双方有无酗酒、吸烟、非处方镇静剂的使用、吸毒等,详细询问可能影响生育能力的疾病史,包括糖尿病、内分泌疾病、自身免疫性疾病,了解月经周期、经量、经期、是否痛经等,询问患者性生活的频率,了解有无性功能障碍,并根据情况建议不孕症夫妇接受以下检查,以明确不孕症病因。1、女方因素(1)月经第 2~5 天,抽血检查性激素水平:FSH、LH、E 2、PRL、T 。(2)月经干净 3~7 天,输卵管碘油造影检查或腹腔镜检查。(3)阴道 B 超自然周期排卵监测,至卵泡破裂。(4)黄体中期(监测排卵后 1 周)抽血检查孕激素水平。(5)必要时宫腔镜检查了解子宫腔内病变。 (6)抗精子抗体。2、男方因素(1)精液常规分析,结果异常需复查 1~2 次(2)按 Kruger 严格形态标准进行精子形态分析(3)连续 3 次精液离心检查均未发现精子者建议行以下检查:经直肠精囊、前列腺彩超(TURS)染色体核型分析性激素:FSH LH T PRL E2睾丸/附睾穿刺,了解睾丸/附睾中是否有成熟活动精子(4)抗精子抗体 - 2 -第二节 体外受精与胚胎移植的适应症与禁忌症一、体外受精与胚胎移植的适应症:1、女方各种因素导致的配子运输障碍。2、排卵障碍。3、子宫内膜异位症。4、男方少、弱精子症。5、不明原因的不育。6、免疫性不孕。二、体外受精与胚胎移植禁忌症:(1)如有下列情况之一者,不得实施体外受精-胚胎移植及其衍生技术①男女任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病;②患有《母婴保健法》规定的不宜生育的、目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病;③任何一方具有吸毒等严重不良嗜好;④任何一方接触致畸量射线、毒物、药物并处于作用期;(2)女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。第三节 体外受精与胚胎移植助孕前常规检查1、全身体格检查:血压、脉搏、身高、体重(BMI) 、皮肤粘膜、心脏、肺脏、乳房、肝脏、脾脏、肾脏、脊柱、四肢等。2、女性生殖系统检查:有无生殖道畸形、分泌物异常,宫颈有无糜烂,子宫大小、质地、位置、活动度,附件有无包块及其大小。3、实验室检查: 女方检查项目 男方检查项目血常规 血型(ABO Rh) 尿常规 血型(ABO Rh)白带常规 细胞涂片或阴道镜 精液常规支原体 衣原体 淋球菌 支原体 衣原体 淋球菌- 3 -乙肝系列 丙肝抗体 乙肝系列 丙肝抗体HIV TP HIV TP血清抗精子抗体 抗子宫内膜抗体 抗心磷脂抗体 血清抗精子抗体肝功 肾功 血糖 血沉 生殖激素测定凝血功能 病毒四项子宫输卵管通液或造影血基础性激素测定(月经第 2~5 天)根据患者年龄或病史确定是否需要取子宫内膜检查必要时行宫、腹腔镜检查本院及院外二级以上医院检查结果一年之内有效第四节 控制性超排卵(COH)1、治疗开始之前应向夫妇双方详细解释治疗的全过程、治疗方法及可能发生的并发症,包括可能出现的女方对超促排卵无反应、卵巢过度刺激等导致的治疗失败,并征得夫妻双方知情同意。2、常用的促排卵药物有:促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 、纯卵泡刺激素(FSH-HP)或重组人卵泡刺激素(r-FSH) 、人绝经期尿促性腺激素( HMG)以及绒毛膜促性腺激素(HCG)等。以下为几种常用的超排卵方案:长方案、短方案、超短方案、超长方案或联用口服避孕药等方案。但应注意的是促超排卵方案并非是一成不变的,实际操作中应根据患者的具体情况对各种药物的使用及剂量加以调整已实现治疗方案的个体化.(1)长方案:于治疗前一周期的黄体中期(周期第 21 天或排卵后的 5~7 天), B超检查了解子宫和双卵巢情况,若子宫内膜呈 C 型,卵巢见排卵征象,抽血查 P 值为15~30ng/ml,肌肉注射长效 GnRH-a 1.25mg~1.875mg 一次,或短效 GnRH-a 0.1mg 隔日一次,启动日改 0.05mg 每日一次至 HCG 日,Gn 从月经周期的第 3~7 天开始注射。(2)超长方案:于月经周期的第 2 天使用长效 GnRH-a 3.75mg/28 天 3~6 个疗程,于末次注射 GnRH-a 的第 15 天开始监测血 E2,当 E2 升至 10~30 pg/ml,窦卵泡直径5~10mm,子宫内膜厚度≤5mm 时开始注射 Gn。- 4 -(3)短方案:于治疗周期月经的第 2 天开始注射 GnRH-a 0.1mg/天至 HCG 日,Gn 从月经周期的第 3 天开始注射。(4)超短方案:月经周期的第 2~7 天应用 GnRH-a 0.1mg/天,月经周期的第 3 天开始注射 Gn。(5)OC+GnRH-a 重叠方案:患者自自发月经或激素撤退性出血第 3~5 天开始口服 OC,连续服用 25 天,第 21 天开始给予 GnRH-a,下次月经第 3~7 天开始给予 Gn。3、当使用 GnRH-a 一周后至 Gn 启动之前,若阴道 B 超发现单/ 双侧卵巢有单纯性囊肿,直径>1cm 且<5cm 时,需要在严格消毒下行阴道穿刺抽出囊肿液送病理科检查,若无异常,方可继续方案。4、于下一月经周期第 3 天阴道 B 超及血清激素检查,达到以下标准:双侧卵巢卵泡直径均≤10mm, 血 LH≤5miu/ml, E 2<60pg/ml, 子宫内膜厚度≤5mm 为垂体降调节,予以 Gn 启动(通常为月经的第 3-7 天) 。5、建议非卵巢因素患者 Gn 常规启动的剂量为:< 30 岁 150IU, ≥30 岁 225IU, 并根据患者卵巢储备情况及 BMI 对超排卵方案包括使用药物的类型、剂量、使用时间等作具体的调整。 (卵巢储备根据患者年龄、基础 FSH、E 2 值、基础状态卵巢体积及窦卵泡数目,有无卵巢输卵管病变手术及严重的盆腔粘连等评估) 。6、超出常规启动剂量的促排卵方案建议在以下病人使用:以前的治疗显示病人对超排卵治疗反应不良,2 次以上卵泡早期的血 FSH 水平>12miu/ml 或高于正常参考值2 个标准差,年龄大于 38 岁。7、各种方案的超排过程中,若发育成熟的卵泡(直径≥14㎜)<2~5 个,血清 E2值水平仍<300~600pg/ml 为卵巢低反应。应让患者知情,是否取消本次 IVF-ET 治疗周期由患者决定。8、当使用 Gn 7 天后测血 E2,以评价卵巢反应,B 超监测双卵巢主导卵泡直径>14mm 时需动态监测血、尿 LH、E 2、P 、 。9、排卵监测方法包括:阴道 B 超、血和尿激素水平测定、宫颈粘液评分等。10、当至少 2 个优势卵泡直径达 17~18mm, 注射 HCG 5000~10000IU, 34~36 小时取卵。11、注射 HCG 日评价子宫内膜厚度、类型。子宫内膜的测量:取子宫纵切面,清晰显示内膜,从一侧内膜、子宫肌层交界处垂直于子宫纵轴测量至对侧内膜、肌层交- 5 -接处。分型标准:A 型 内膜呈清晰“三线征” ;B 型 三线征欠清晰;C 型 内膜呈团块状,回声增强,三线征消失。当子宫内膜厚度≥7mm,提示子宫内膜发育正常。12、COH 取消周期指征(1) 早发 LH 峰或隐匿 LH 峰卵泡直径大于 14mm,定期检测血清 LH、E 2、P 水平及尿 LH 定性检测。当出现尿LH 峰或血 LH>10 miu/ml,或较基础 LH 水平升高 3 倍以上,伴随 P 水平逐步升高(>3ng/ml), 可诊断早发 LH 峰或隐匿 LH 峰,处理选择:① 取消周期;② 立即注射HCG, 30 小时后取卵;③ 继续完成 COH 周期,胚胎移植时选择部分优质胚胎冷冻保存,待以后行 FET。(2) 反应不良各种 COH 方案中,若注射 Gn 7 天以上,双卵巢无卵泡发育,增加 Gn 剂量 2~3天后卵巢仍无反应或生长卵泡数≤2~5 个,为卵巢低反应,应让患者知情并决定是否取消 COH 周期。(3) 子宫内膜因素注射 HCG 日,B 超检查提示子宫内膜厚度<6mm,建议取消该周期胚胎移植,冷冻胚胎,待以后行 FET。第五节 卵子采集 1、采卵手术时间:注射 HCG 后 34~36 小时。2、术前准备:术前 15 分钟肌肉注射度冷丁 50~100mg,排空膀胱,患者取膀胱截石位,无菌生理盐水冲洗外阴、阴道,并冲洗干净手套及 B 超套上的滑石粉。3、手术经过:全过程按手术要求无菌操作。阴道 B 超确认双侧卵巢位置,卵泡数目及大小,注意周围大血管的分布。显示欲穿刺卵泡的最大切面,沿针导置入穿刺针,缓慢穿入阴道壁,加 90~100mmHg 负压后迅速刺入目标卵泡中央,同时快速回旋和小范围(约 5mm)来回抽动穿刺针,直至目标卵泡完全塌陷。尽量穿刺所有的卵泡;位于同一穿刺线上的卵泡可自浅至深一次进针完成,对不同穿刺线上的卵泡,退针至卵巢表面(不退出阴道壁) ,改变穿刺针方向再行穿刺,进针前或出针后以缓冲液冲洗针- 6 -管;一侧穿刺结束后再穿刺另侧。4、阴道 B 超引导下取卵术的注意事项:(1)尽量快速而稳固的穿刺入卵巢,有助于固定卵巢。(2)尽量减少穿刺次数,力争每侧卵巢一次穿刺结束。(3)手术中的负压应保持在 90~100mmHg。(4)穿刺前转动阴道探头,充分暴露所显示的卵泡,注意和盆腔血管鉴别,通过转动探头,可以发现血管由“卵泡样”回声转变为长管状的回声。(5)卵巢非赘生性囊肿、输卵管积液与卵巢巧克力囊肿均应在取卵完成后再行穿刺。如在取卵过程中穿刺经过巧克力囊肿,应立即更换穿刺针及试管。(6)直径≥14mm 的卵泡数≤6 个时,建议使用双腔穿刺针,通过冲洗卵泡,避免丢失卵子。5、术毕常规扫描盆腔,检查有否可能的内出血如血肿形成,手术结束后拭净阴道积血,检查阴道穿刺点,发现活动性出血用宫颈钳钳夹出血点并以纱布压迫,记录纱布数量,两小时后取出。注意患者一般情况,观察两小时,经手术医生检查无异常后方可离院。并嘱 ET 前禁性生活。第六节 单精子卵胞浆内注射(ICSI)卵母细胞胞浆内单精子注射是利用显微操作技术将单个精子直接注入卵母细胞胞浆内以建立妊娠的技术。1、ICSI 指征:(1)严重的少、弱、畸精子症。(2)不可逆的梗阻性无精子症。(3)生精功能障碍(排除遗传缺陷疾病所致)。(4)免疫性不育。(5)体外受精失败。(6)精子顶体异常。2、治疗前检查:(1)同常规体外受精与胚胎移植。- 7 -(2)男方检查:内分泌检查 FSH、LH 、T,染色体核型检查,无精子症者行睾丸或附睾穿刺抽吸检查及病理检查。(3)无精子症的患者需睾丸或附睾穿刺活检证实存在活精子。(4)怀疑由遗传性因素引起的男性不育,应进行有关遗传检查。3、技术过程及注意事项:(1)同常规体外受精与胚胎移植。(2)必要时行附睾、睾丸穿刺取精技术。 (3)需要熟练的辅助生育显微操作技术:按要求准备精子和去除颗粒细胞的卵子,在显微镜下先将视野调至含有精子的液面的边缘,选择一条活动的、形态正常的精子,将注射针稍稍调高,垂直放于活动精子尾部的中点,慢慢下压,随即将注射针快速划过精子尾部,精子被制动。被制动的精子先尾后头吸入注射针内,然后将显微注射针转至有卵子的液滴。用显微固定针固定卵子,将显微注射针与卵子均调节至最清晰状态,注射针位于卵子的正中部位,卵子的极体部位于 11~12 点位置或 6~7 点位置。将精子推至注射针尖端处,注射针于 3 点位置垂直穿过透明带及卵子胞浆膜进入胞浆内,回吸部分胞浆至胞浆膜破裂,然后将回吸的胞浆同精子及尽量少的 PVP 一起小心地注入胞浆,最后撤出注射针,精子留在胞浆内。受精后 16~19 小时观察原核并更换培养液。4、 ICSI 治疗的安全性与存在问题用正常精液进行 IVF 与 ICSI 的妊娠率无显著差异,但 ICSI 是侵入性治疗,所以仅限于有必要者。ICSI 帮助了少、弱、畸精子的受精。但是,已经证实一些遗传性的基因缺陷可导致少、弱精,本来在自然受精过程中被淘汰的遗传缺陷可通过 ICSI 传递到下一代。此外,注射操作也可能导致卵母细胞未知的损伤。因此,对 ICSI 治疗后的妊娠,应加强孕期和产后的随诊。第七节 胚胎移植与黄体支持1、胚胎移植:(1)胚胎移植时间:取卵后 48 小时或 72 小时(细胞期胚胎)进行胚胎移植。- 8 -移植步骤:手术前嘱患者充盈膀胱,待觉有尿意后进入移植室,B 超了解膀胱充盈程度及子宫位置,当子宫显影满意后,患者取膀胱截石位,覆以无菌孔巾,按手术要求无菌操作,动作轻柔以免刺激宫颈子宫等,窥器充分暴露宫颈,拭净阴道及宫颈分泌物,再以培养液拭净宫颈口。B 超下置胚胎移植管外套于宫颈内口处,实验室人员用内管抽取胚胎,交给移植医师,将移植内管沿外管套送至距宫底 1.0~2.0cm 处,缓慢注入胚胎与移植液(约 10ul) ,停留约 30 秒后缓慢取出外套管及内芯,送入实验室检查有无胚胎残留。整个移植过程在 B 超监视下进行。(2)送患者回观察室,协助患者排空膀胱,嘱卧床休息 4 小时后即可离院回家。2、黄体支持:采卵术后开始肌肉注射黄体酮 60~80mg/天或 HCG 2000 IU, im,Q3 D×4 次,至移植术后 14 天化验血/尿 HCG。3、胚胎移植后处理:(1) ET 后 14 天,化验晨尿 HCG 并测定血清 HCG 水平以确定生化妊娠,如阳性,继续应用黄体酮 60~80mg/天或 HCG 2000 IU, im,Q3D。(2) ET 后 28 天,超声检查见孕囊,确定临床妊娠,同时检查双附件区,排除宫外孕,予黄体酮 40mg/天+HCG 2000IU,im,Q.3.D ,B 超提示为三胎或三胎以上,实施减胎术。(3) ET 后 35 天再次复查 B 超确定妊娠情况,B 超见胚芽、胎心搏动,黄体酮及 HCG 酌情逐渐减量,至妊娠 10~12 周后停药并嘱产科随访。(4) ET 后 28~35 天, B 超提示宫腔内未见孕囊,停用所有保胎治疗,一周后复查,随访 HCG 至血 HCG 下降到正常,月经来潮,确诊为生化妊娠流产;若血 HCG持续缓慢升高,高度怀疑异位妊娠,住院观察;B 超见胎心,随访过程发现胎心搏动消失,提示临床妊娠流产,停用所有用药,行清宫术。第八节 冷冻胚胎解冻移植(FET)1、诊疗对象前次 IVF 周期尚有剩余的冷冻胚胎。2、诊疗方法(1)放置前检查:阴道 B 超监测排卵及子宫内膜厚度,连续监测尿 LH 值,可结- 9 -合血清 LH、E 2、P 的测定。(2)治疗原则① 在 IVF 失败后 2~3 个月,生殖器恢复正常或有正常排卵。② 对无排卵者可采用 HRT(天然雌激素)或促排卵方案。③ 无盆腔急性炎症。④ 放置胚胎数≤3 个,胚胎评分在 III 级以内(包含 III 级) 。⑤ 于排卵后第 2~3 天或 HRT 用黄体酮注射后第 3 天放置胚胎。⑥ 根据放置冷冻胚胎采用的方案选择适当的黄体支持。3、冷冻胚胎原则①第二天胚胎 2~4 细胞或以上、第三天胚胎 4~8 细胞或以上;胚胎评分Ⅰ~III 级方可冷冻。②冷冻期为 1~5 年,若新鲜胚胎成功或冷冻胚胎解冻移植获成功妊娠后,保存一年,若患者要求继续保存,需与本中心联系。4、冻融胚胎移植的子宫内膜准备(1) 自然周期:适用于月经规律,有自然排卵者。①月经周期第 8~10 天开始 B 超监测卵泡发育。②卵泡直径<10mm 前,隔 2 日 B 超监测一次,卵泡直径 10mm~14mm 时,隔日B 超监测一次,优势卵泡直径>14mm 时,每日 B 超监测一次,检测尿 LH 及血清LH、E 2、P。③连续尿 LH、血清激素检测提示 LH 峰出现后 24~36 小时为排卵时间,B 超监测至排卵,确定移植时间,移植后予黄体酮 40mg/天;若 B 超连续监测提示卵泡不破裂黄素化,则黄体支持予黄体酮 60mg/天。胚胎移植后 14 天验血/尿 HCG,提示生化妊娠者,胚胎移植后 28 天 B 超检查确定临床妊娠,改用 HCG 2000IU Q3d 或继续用黄体酮 40mg/天至妊娠 10~12 周。(2) 人工周期:适用于月经不规则或无排卵者。于月经第三天开始给予肌注短效 GnRH-a (达菲林 0.1mg/天或丙氨瑞林 150ug/天) ,同时口服补佳乐 6mg/天,第 8 天开始 B 超监测子宫内膜生长情况。子宫内膜厚度<7mm,增加补佳乐用量至 8mg/天, B 超监测提示子宫内膜达 8~10mm 时,停用GnRH-a 并加用黄体酮 50mg/天,3 天后进行胚胎移植。移植后使用补佳乐 4mg/天和黄- 10 -体酮 100mg/天,至妊娠 8 周后逐渐减量,妊娠 12 周停药。第九节 多囊卵巢综合征的 IVF 助孕1、PCOS 的诊断标准:(鹿特丹标准):(1)稀发排卵或无排卵。(2)高雄激素血症的临床表现和(或)高雄激素血症。(3)超声表现为多囊卵巢(一侧或双侧卵巢有 12 个以上直径 2-9mm 的卵泡,和/或卵巢体积大于 10ml)样改变。符合上述 3 条中 2 条,并排除其他疾病,如先天性肾上腺皮质增生、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤等可诊断为 PCOS。PCOS 患者症状:月经稀发、闭经,部分患者月经周期规则,少部分患者可能月经过频、月经过多。2/3 的患者伴有多毛。随着患者 BMI 的增加,患者血清 LH 水平升高,月经紊乱的发生率增加,不孕的几率增加。患者的卵巢体积与 BMI、血清 LH 和睾酮浓度、多毛密切相关。多囊卵巢的诊断重点依据临床表现,而不是根据卵巢的形态。2、PCOS 的治疗原则(1) PCOS 患者基础血清激素提示高 LH 水平(LH/FSH>2),月经第 3-5 天给予口服避孕药(妈富隆、达英-35) 3-6 月,于末次服 OC 月经第 18 天开始 GnRH-a 注射,胰岛素抵抗或 BMI>25 者,建议减轻体重,给予二甲双胍 500mg,Tid 口服,至助孕结束。(2) PCOS 患者 COH 原则:促进数个卵泡发育,得到 9~10 个适当的成熟卵子,而不致发生 OHSS。PCOS 的 COH 方案应该更加个体化。由于 PCOS 患者高水平的LH,易出现早发 LH 峰和过早的黄素化,导致高获卵率,低受精率和植入率,以及高流产率,可适当增加 GnRH-a 剂量进行垂体降调节,抑制内源性的 LH。(3) PCOS 患者 COH 方法:首先纠正不正常的激素状态,抑制升高的 LH 和雄激素水平。垂体降调节后使用小剂量 r-FSH 75-150IU /天启动,根据估计的卵巢的反应性进行增减。3、PCOS 患者预防 OHSS 的措施:(1)助孕前使用口服避孕药降低 LH 水平。- 11 -(2)小剂量 Gn (75-150IU/天) 启动。(3)诱导卵泡成熟时 HCG 减量至 6000IU。(4)尽量吸尽所有卵泡液。(5)黄体支持禁用 HCG,使用黄体酮。第十节 卵巢过度刺激综合征 OHSS 是指卵巢对促性腺激素刺激表现过度反应,产生过多卵泡,导致过量的雌激素,肾素血管紧张素-醛固酮系统被激活,前列腺素、血管内皮生长因子等产生过多,造成毛细血管的损害,血管通透性改变,血管内体液渗出引起腹水、胸水等,导致低血容量,血液浓缩,肾灌流量减少,低血容量休克,血粘稠性增加,凝血障碍,血栓形成等。临床上表现为胃肠道不适,腹水、胸水、少尿,卵巢增大。当月经来潮症状迅速好转消失,若妊娠,尤其多胎妊娠,可加重症状,妊娠 8~12 周后可逐渐好转。1、 OHSS 的分度:(1)轻度 OHSS:1 级:腹围增大,轻度腹胀,血清激素 E2≥1500pg/ml。2 级:除上述症状外出现恶心、呕吐或腹泻,卵巢增大≤5cm。(2) 中度 OHSS:3 级:腹部不适或腹痛,恶心,腹围增大,超声诊断有腹水而没有临床征象,卵巢增大 5~12cm,实验室检查,血液学检查和生物学检查正常,血清 E2≥3000pg/ml 。(3)重度 OHSS:4 级:呼吸困难、少尿、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀等症状。临床出现明显的腹水征或胸水,呼吸困难。B超提示卵巢明显增大,大量腹水。5 级:上述所有症状外出现血液浓缩引起的红细胞容积的变化,血粘度增加、凝血功能异常(血栓形成) 、和肾灌注减少和肾功能异常。具体表现为:大量腹水、卵巢明显增大、严重呼吸困难、少尿,红细胞容积升高(>0.45) ,血清肌酐升高,肝功能异常(转氨酶升高) ,白细胞>25×10 6/ml。- 12 -6 级(极重度):OHSS 合并出现呼吸窘迫综合征,肾功能衰竭,静脉血栓形成。轻度 OHSS 在 IVF 周期中的发病率为 20-30%,中度 OHSS 的发病率为 3-6%,而重度OHSS 的发病率为 0.1-2%。年轻的患者(<35 岁) 、体型瘦小、PCO 或 PCOS、曾经发生 OHSS 均是 OHSS 的高危因素。2、OHSS 的预防:(1)小心选择超排卵的对象。(2) 采用低剂量的超排卵方案,使用 FSH、高纯度的 FSH 或基因重组技术生产的 FSH。(3)有 LH 水平增高及多囊卵巢综合征患者宜使用 GnRH 类似物(GnRH-a)降调节,然后使用 Gn 超排卵,一旦出现严重 OHSS 发生的倾向,应停用 Gn,以降低体内的 E2水平,加速卵泡萎缩。(4)加强监测,及时调整 Gn 用量。(5)取卵时尽量吸尽所有卵泡液。(6)不使用 hCG 作黄体支持。(7)将胚胎冷冻保存不进行本周期移植。(8)使用白蛋白预防 OHSS 的发生。3、OHSS 的治疗(1)轻度无需治疗。(2)中度患者:休息,观察病情变化,对症处理。严密随访,如果出现腹胀加重,尿量减少,或者其它异常体征,需住院治疗。(3)重度患者:需住院治疗。A、每日测定生命体征,包括体重,腹围,记录出入水量,进行妊娠试验,查血常规及红细胞压积,血电解质,凝血功能及肝、肾功能,必要时测定血浆和尿渗透压,肾功能衰竭或呼吸功能衰竭时需血气分析和酸碱平衡测定,根据病情的严重程度决定测定频率,B 超测定卵巢大小,有无腹水,以及胸水和心包积液, B 超检查还有助于诊断多胎或异位妊娠。B、治疗的原则是改善血液循环和纠正血电解质紊乱,保护肾功能。鼓励患者少量多次进食流质、半流质,注意休息。呼吸困难者,给予吸氧。扩容:可给予白蛋白、血浆、低分子右旋糖苷,以纠正低血容量及血液浓缩,防止血栓形成,使尿量维持在- 13 -30ml/小时以上,白蛋白效果最佳。常用量及用法;静脉滴注白蛋白 10g/天,必要时增加白蛋白用量。应控制静脉补液量。若 24 小时尿量<500ml,或肺水肿,应在静脉给予白蛋白完毕后,立即静滴 20%甘露醇 250ml 或静脉推注速尿 20mg。利尿剂应慎重,必须在扩容的基础上进行,不应常规使用,尤其是在红细胞压积较高时。C、根据血生化结果适当补充 5%碳酸氢钠及电解质。当临床提示血栓形成,或实验室提示患者处于高凝状态时,就需要考虑抗凝治疗。多巴胺可以用于扩张肾血管,改善肾小球的灌注,减少水钠潴留,防止急性肾功能衰竭,使用时必须严密观察,在血容量已扩充的前提下给予。D、腹水量多,腹围增加>4cm,24 小时尿量<500ml ,呼吸困难,不能平卧者,可经腹部穿刺放腹水,或在 B 超引导下经阴道穿刺抽吸腹水及卵泡液,可以降低腹压,改善压迫症状如呼吸困难,增加尿量和肌酐清除率,必要时 3~5 天可以重复穿刺。但是穿刺放腹水可能造成大量血浆蛋白的丢失,腹水再次迅速产生。出现卵巢囊肿蒂扭转或卵巢囊肿破裂时,需手术治疗。E、胚胎移植前症状严重者,本周期不行胚胎移植,将胚胎冷冻。已妊娠者,若治疗效果差、病情危重者,可征得病人及其家属同意后,终止妊娠。 第十一节 选择性多胎妊娠减胎术由于诱导排卵药物的广泛使用,以及辅助生殖技术行多个胚胎或配子移植,致使多胎妊娠发生率增高。对多胎妊娠进行胚胎减灭术,已成为目前重要的治疗手段。有经阴道进行减胎术和经腹进行减胎术两种,我们主要选择前者:包括经阴道超声引导下抽吸胚胎和经阴道超声引导下穿刺、机械性损伤胚胎。此项技术能有效地控制胚胎和分娩数目,提高存活儿的成活质量,减少母婴并发症,降低围生儿病死率等。1、适应症:宫内妊娠≥2 胎,妊娠 6~9 周,征得夫妻双方知情同意,行减胎术。原则上减至 1~2 胎,身高低于 1.50 米者,建议减至单胎。2、禁忌症:生殖道感染急性期禁行减胎术,有阴道流血的先兆流产者,应慎行减胎术。3、术前准备:向患者及家属讲明手术的必要性、可行性及可能存在的风险,征得夫妇双方同时签署《多胎选择性减胎知情同意书》 。术前检查白带常规、血常规、凝血- 14 -功能。4、操作步骤(1)减胎前半小时给镇静剂。(2)术中加强阴道宫颈消毒。(3)穿刺妊娠囊的选择:综合下述因素选择减灭目标妊娠囊:① 选择有利于操作的妊娠囊;② 选择含最小胚体的妊娠囊;③ 选择靠宫颈的妊娠囊。(4)负压抽吸法:适用于妊娠 6~8 周者。病人排空膀胱,取膀胱截石位,5%聚维酮碘消毒外阴及阴道,阴道 B 超显示宫内妊娠囊个数与位置,确认胚胎数及心管搏动情况,并选择拟减灭的胚胎。在阴道 B 超穿刺引导线指示下,穿刺针经阴道壁、子宫壁直至进入胚囊,针尖移近胚胎,启动负压(90~200mmHg )转动针尖,反复抽吸,至全部或大部分胚胎组织吸出(管内可见絮状物) 。在确定胎儿被吸出后,或者原始心管搏动消失后拔针,再抽吸另一个胚胎。穿刺完毕再次 B 超确认减灭的孕囊内无心管搏动,而其余胚胎无异常。吸出物交实验室确认为体节、绒毛等并送病检。(5)机械损伤法:适用于妊娠 7~10 周者。病人排空膀胱,取膀胱截石位,5%聚维酮碘消毒外阴及阴道,阴道 B 超显示宫内妊娠囊个数与位置,确认胚胎数及心管搏动情况,并选择拟减灭的胚胎。在阴道 B 超穿刺引导线指示下,穿刺针经阴道壁、子宫壁刺入胎体胎心搏动处,并来回移动针尖反复刺胚胎,见胎心博动消失或微弱后再持续观察 1 分钟,然后将针尖退出胎体,抽吸尽该胚囊内羊水后拔针或将针退出该胚囊(不退出子宫壁) ,在穿刺另一个胚胎。操作结束后再次 B 超确认已被穿刺的胚胎胎心搏动停止或微弱、胚囊缩小、胚芽模糊,而其余胚胎胚囊完整、胎心博动正常。(6)原则上一次可减灭 1~2 个胚胎,一般不宜超过 3 个,发现单卵双胎时,原则上选择减灭单卵双胎。5、术后注意事项:(1)术后卧床休息,严密观察有无腹痛及阴道分泌物异常情况。保持外阴清洁。禁止性生活,以免引起流产、早产。(2)预防性用抗生素。术后阴道有少量出血或血性分泌物,适当延长抗生素用药时间。- 15 -(3)术后加强保胎,黄体酮 100mg /天。(4)术后 3 天及 7 天,分别复查 B 超,以确认减灭的胎儿未复活(否则,需行第二次减胎术) ,保留胚胎是否正常及宫腔内是否有出血。于术后每月定期复查血常规、凝血三项及 B 超,至术后 3 个月正常为止。第十二节 卵巢非赘生性囊肿及盆腔囊性肿块穿刺术1、适应症(1)黄素化未破裂卵泡(LUF) 。(2)卵巢黄体囊肿。(3)盆腔子宫内膜异位囊肿。(4)输卵管积液。(5)其他卵巢非赘生性囊肿。(6)盆腔其它良性囊肿。上述囊肿直径 1~5cm 时穿刺,超过 5cm 建议腹腔镜手术。2、禁忌症(1)卵巢肿瘤直径超过 5cm。(2)急性生殖系统炎症或慢性炎症急性发作。(3)有发热、血象增高等感染征象。3、 操作步骤:(1)患者排空膀胱,取膀胱截石位,5%聚维酮碘消毒外阴、阴道,尤其注意阴道穹隆的消毒。(2)阴道 B 超确认囊肿位置及性质,并注意子宫位置及卵巢外侧的血管。(3)将探头置于拟穿刺囊肿侧的阴道穹隆处,沿穿刺引导线快速进针。(4)屏幕显示针尖在囊肿内的回声,以 90~100mmHg 的负压将囊内液体吸出,屏幕显示囊肿壁塌陷,直至囊肿消失.将穿刺针退至卵巢外,若该侧有多个囊肿,可依次穿刺。(5)退出穿刺针,若对侧有囊肿,可同法穿刺,直至囊肿全部穿刺完毕.囊液送病理检查。(6)再次阴道 B 超扫描,注意盆腔有无积血。- 16 -(7)放置窥阴器,检查阴道穹隆穿刺点有无活动出血,若有,以宫颈钳钳夹止血或干纱布压迫止血。(8)术毕,观察 2 小时,无异常情况,病人即可回家。(9)术后给予抗生素预防感染。4、注意事项:(1)穿刺针尽量不穿过子宫。(2)若系巧克力囊肿,液体粘稠,不易抽吸,可以双腔穿刺针进行穿刺,边冲洗,边抽吸。(3)若抽吸出的液体为脓性分泌物,应加强抗生素应用。(4)若抽吸出的液体性质不明,应送细胞学检查。第十三节 出血、感染、损伤的处理阴道 B 超引导下取卵手术或囊肿穿刺术比较安全,但仍然可能发生出血、感染、临近脏器的损伤、术后疼痛等并发症,必须向患者说明。1、术后疼痛:阴道 B 超引导下取卵术最常见的并发症,不需特殊处理。2、出血:穿刺点出血,宫颈钳钳夹止血或以纱布压迫止血,两小时后取出。若取出后仍有活动出血,继续纱布压迫,24 小时后取出。严格记录压迫纱布的数目及取出数目。少量盆腔内出血,嘱卧床休息,严密观察血压、脉搏,给予止血药。卵巢或周围脏器损伤,引起盆腔大量内出血,包括腹膜后血肿,应在输液或输血条件下,立即开腹手术。3、临近脏器的损伤:包括临近的膀胱、直肠、血管甚至输尿管的损伤,应及时发现,积极处理。4、感染:术后出现明显的腹痛、体温升高、白细胞升高等征象提示感染发生,应给予抗炎治疗,注意鉴别诊断,OHSS 也可出现下腹部压痛、肌紧张、反跳痛、体温上升、白细胞上升。5、出血、感染、损伤的预防:(1)术前作好外阴、阴道、宫颈的冲洗消毒,预防性使用抗生素,减少穿刺次数。- 17 -(2)手术医师应熟练掌握盆腔 B 超影像学,正确掌握各器官、大血管和卵巢、卵泡的图像特征,切不可误穿。(3) 卵巢因为炎症而粘连,固定于盆腔较高位置,穿刺困难,必须经过子宫时,应尽量选择穿刺宫颈,避免穿入子宫体和子宫峡部。第十四节 临床结局的判断标准规范生化妊娠:胚胎移植后 14 天血 HCG≥10 miu/ml(酶联免疫),或尿 HCG 阳性,提示生化妊娠。生化妊娠率=生化妊娠数/ET 周期数。临床妊娠:胚胎移植后 28 天,B 超见孕囊,确诊为临床妊娠。临床妊娠率=临床妊娠数/ET 周期数。第十五节 复诊病人处理当患者在本中心有两次 IVF-ET 失败病史时,在申请第三次行 IVF-ET 治疗时,治疗方案必须在包括临床医生、实验室工作人员、护理人员的讨论会议上制订。二次 IVF 超排周期之间的间隔要大于 3 个月。前次常规 IVF 受精率5m1) ,则可弃去部分精液或用两支离心管,300g 离心 20 分钟。⑤弃去上清,将沉淀移入 Spermrinse 管中,200g 离心 5 分钟。⑥弃去上清,将沉淀移入 IVF-30 管中,200g 离心 5 分钟。⑦弃去上清,保留底层沉淀,加入 IVF-30 培养液至 lml。若沉淀少,则加 IVF-30至 0.5~0.8ml,上游 15~30 分钟,将上层悬浮液移入标有患者姓名的小试管中。⑧用 Markler 板计数活动精子数目,计算调密度为 1.3~1.5×109/L 的授精液所需- 23 -的精液量,用微量加样器吸取所需精液量,移入标有患者姓名的装有 0.9ml IVF-30 的试管中,混匀后,再用 Markler 板检查精子浓度是否符合,如不符合,则继续调节。⑨用调好浓度的授精液在标有患者姓名的授精皿中(3002)做数个授精滴,每个液滴 100u1,另外皿中再用培养液做 4 个小液滴以备次日冲洗卵子用,上覆矿物油。置于培养箱中,平衡约 2 小时后才可将卵子移入授精液滴中,每滴可加卵子 1~3 个。4、体外受精:在取卵后 4~6 小时进行,每个患者准备 1 支巴斯德吸管,把管口烧光滑后使用。5、PESA 精子处理:如当天有 PESA 患者,培养室工作人员在早上准备 2 个写有患者姓名的 3001 皿,每个皿吸入 2.0ml~2.5ml 已平衡的精子处理液(Spermrinse)放入培养箱备用。进行附睾穿刺时,操作穿刺的医生用注射器吸取皿里的液体,穿刺后将抽吸液注回皿中,培养室工作人员将皿置于倒置显微镜下观察是否有活精,根据精子的数量多少,可选择直接离心或密度梯度离心处理,室温下存放。6、TESE 精子处理:准备 1 个 3001 皿、1 个 3002 皿,标明患者姓名,吸入精子处理液,放入培养箱备用。睾丸穿刺时,将 3001 皿交给穿刺的医生,医生将取出的睾丸组织放入 3001 皿交还给培养室工作人员。培养室工作人员准备 2 支带针头的 1ml 注射器,将组织物移入3002 皿,在解剖镜下用注射器针头撕碎曲细精管,再置于倒置显微镜下观察有无精子,室温下培育 2 小时后离心处理,用于 ICSI。第七节 拾卵1、培养液准备:前一天准备好。2、取卵前准备:按当天取卵人数将 Falcon 3003 皿放到恒温平台上预热,准备好取卵记录纸,打开取卵用恒温试管架电源,并用温度计测量其温度是否为 37℃,取卵即将开始前取出 2 支巴斯德吸管,在酒精灯上将其毛糙的边缘烧至光滑以备拾卵时用,从培养箱内取出一个该患者的未写姓名的取卵用皿放到恒温平台上。3、拾卵开始前核对患者姓名、年龄、IVF 治疗周期数。4、拾卵操作:拾卵时,将 1 支试管的卵泡液倒入 3003 皿中,晃动液面使液体均- 24 -匀分布在皿中,然后倾斜一小角度使液体相对集中,再按从前向后、从左向右的顺序迅速用肉眼识别卵子。卵子颗粒细胞复合体(OCC)通常表现为半透明不定形的松散结构,发现 OCC 后在低倍解剖镜下证实,如 OCC 周围有血块和粗黑的颗粒细胞,在解剖镜下用吸管进行割除,然后用巴斯德吸管将 OCC 移入洗卵的 3001 皿中,注意不要打入过多的卵泡液。为了不遗漏卵子,须再晃动液体使其重新分布,然后重复上述步骤,并记录卵泡数、卵泡液量、性质和获卵数。拾卵时,每 5 分钟应用另一支吸管将卵子从冲洗皿中移入写有名字的 3001 皿,并放入培养箱内。5、不同的患者不能用同一支吸管,用过的吸管及时丢弃。6、如拾卵时有卵泡液溅在台面上,可用干的消毒纱布擦拭,待所有工作完成后才可用去污剂和酒精清洁。第八节 胚胎培养皿制备1、所有取卵完成后进行胚胎培养生长皿(GM 皿)制备。2、上午准备当天 ICSI 患者当天用的 GM 皿,用前一天放入培养箱已平衡的 IVF-30 制备,皿上标明“旧” 。3、下午准备当天取卵的常规 IVF 患者及 ICSI 患者的第 2 天所用的 GM 皿,用从冰箱拿出的新开启的 IVF-30 制备,ICSI 患者的 GM 皿上标明“新”字。4、每个皿盖上写明患者的姓名,当一个患者的 GM 皿超过 2 个,应在皿盖上注明GM1、 GM2 等表明顺序,并在每个皿盖(底)上标明该皿中的培养液滴序号。5、用单独包装的移液管从 IVF 瓶中吸出适量的培养液置入一支小试管中做 GM 用,试管上标明“IVF” ,另吸取少许培养液置入另一支小试管冲洗巴斯德吸管用,试管上标明“冲”字。6、取出一支巴斯德吸管,在酒精灯火焰上烤一下,冷却后在标有“冲”字的试管中进行冲洗后,开始进行 GM 制备。开始前从培养箱内取出已平衡的油。7、GM 皿用 3001 皿,每个皿中制备的胚胎培养的微滴不超过 8 个,每个胚胎培养用微滴约 15u1,皿中间再滴一个较大的液滴以备冲洗用。8、每制备不超过 2 个皿即应在皿中加油覆盖微滴,每个 3001 皿约加入 2.5ml 油。- 25 -9、以上操作不应在热台上进行以避免培养液中的水分蒸发。10、GM 皿制备好后按序号的先后顺序放入培养箱以方便第二天使用的工作人员,避免拿错。第九节 ICSI1、卵子处理皿制备:上午取完卵后进行制备。方法:准备 1 个四孔皿,在 1 号孔吸入浓度为 80-
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