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首 次 病 程 记 录(眩晕:1).doc

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首 次 病 程 记 录(眩晕:1).doc
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年月日时分 首 次 病 程 记 录病例特点: 1、中年女性,原有低血压病史。2、发病急。3天前劳动时突发自身或环境的旋转、摆动感,伴恶心、心悸、无力,仰头转颈眩晕加重,无耳鸣、重听及神经功能障碍。3、体温:36.5℃;脉搏:80 次/分;呼吸:18 次/分;血压:170/95 mmHg。发育正常,痛苦表情,急性病容,强迫头伸位。全身浅表淋巴结无肿大。双眼紧闭,水平样眼震,双侧瞳孔0.45cm,光敏。颈阻。双肺呼吸音清晰。心界正常,心律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平坦,全腹软无压痛。颈椎棘突旁压痛,压头实验(+)。神经系感觉正常。4、辅助检查:欠缺初步诊断: 1:眩晕待诊 良性发作性位置性眩 ?椎基底动脉缺血综合征? 2:颈椎病3:绝经期骨质疏松症 ? 诊断依据:1.急性发作性发生;2.与颈部活动及转体体位有一定关系;3.伴有轻重不一植物神经症状;4.无神经系统损害体征;5.既往有反复发作病史,可追溯到数十年之前;但无中毒史、感染、头颅外伤病史。6.发病前多有诱发因素;原有颈椎、低血压病史;7.缓解-发作、持续几分钟至数月不等;8.有家族史;9.可能头颅CT、MRI无新发病灶出现;10.可能听力学检查、前庭功能检查、主观垂直视觉(椭圆囊)检查、VEMP(球囊-丘脑反射)检查有改变。鉴别诊断:1、耳部炎症引起的眩晕1)迷路周围炎 为骨迷路周围的小房有炎症刺激了膜迷路,发生轻度眩晕、眼球震颤或乳突部疼痛,也可伴有呕吐和患侧面肌力弱,前庭功能正常。 2) 局限性迷路炎 多起于慢性化脓性中耳炎及乳突炎。 最常见的是胆脂瘤侵蚀水平半规管骨壁,引起阵发性眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤。在头及身体突然转动时眩晕加重,前庭功能正常,听力检查为传导性耳聋。 3) 弥漫性浆液性迷路炎 多见于急性化脓性中耳炎和乳突炎。 由于细菌经前庭窗、蜗窗侵入迷路,常引起较重的眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤,患侧呈不完全性神经性耳聋,前庭功能减退。当迷路外感染控制后,前庭刺激症状逐渐消失,听力也可逐渐恢复。 4) 弥漫性化脓性迷路炎 多见于溶血链球菌所致的急性化脓性中耳炎, 也可见于弥漫性浆液性迷路炎和局限性迷路炎急性发作之后。临床表现为严重的眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和平衡失调等前庭症状。病变早期眼球震颤向患侧,在3-14天强烈的前庭刺激症状以后,膜迷路完全破坏,眼震则向健侧并向患侧倾倒,此时前庭功能丧失,患耳全聋,眩晕终止。 2、药物中毒引起的眩晕 许多药物可以损害第八对颅神经,从而引起眩晕。其临床表现是自发性眩晕,大多是周围环境颠簸不定的感觉,很少是旋转性的。前庭功能实验反应呈显著减低,甚至没有反应。上述症状一般在停药1-2周后好转,但也可持续数月甚至半年以上。链霉素对前庭的损害虽然属于周围性,但常不出现眼球震颤,眩晕的发生也非发作性。 诊疗计划:1. 病因治疗 激素替代治疗? 随访血压、颈椎康复理疗 2. 对症治疗 卧床休息,使用苯二氮卓类药物,止吐剂,进行积极的心理疏导,抗焦虑的药物。 3. 其他药物的治疗 倍他司汀是组胺 H3 。钙离子拮抗剂、尼麦角林、加巴喷丁,这些药物对神经能起到稳定作用,可以减轻眩晕。巴氯芬、肾上腺素、苯丙胺,这些药有促进前庭代偿的作用。4.完善相关检查:头颅CT、MRI、听力学检查、前庭功能检查、主观垂直视觉(椭圆囊)检查、VEMP(球囊-丘脑反射)等检查是否有改变。 住院医师:孙拥军2012年04月23日 8时30分 孙拥军主治医师、科主任查房记录
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