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反流误吸1.ppt

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反流误吸,麻醉及麻醉恢复期间严重并发症,,病例1 1岁急诊患者禁食6h后,手术前吐奶……病例2 自发性脑出血术后肺部感染家属认定麻醉诱导期间呕吐误吸……病例3 胰十二指肠术后出血拟于急诊全麻下胃镜止血……,内容,复习呕吐误吸相关内容进一步重视呕吐误吸(谈话,核查)思考,一、流行病学特征及诱发因素---基本概念,反流 指人或动物将胃内容物从食管和咽部排出至口腔内或口腔外。反流物中最常见的是未消化的食物、胃液、胆汁和血液等。 除部分动物反刍时进行的食物反流是正常生理性的消化过程外,人类发生的胃内容物反流绝大多数都是在刺激因素作用下出现的被动异常行为 。,一、流行病学特征及诱发因素---基本概念,误吸 指物质(如口咽部的分泌物、食物、血液或胃内容物)从口咽部或消化道进入喉部和下呼吸道的过程 。 该过程可以是患者在吸气负压的驱动下吸入的,也可以是因正压通气而被动地被送入远端气道的 。 误吸导致的后果大部分是无症状、无损伤性的, 也可引起化学性肺炎和细菌性肺炎,甚至短时间内即造成患者窒息和死亡。后果的严重程度部分取决于误吸物容量、化学性状、团块的大小、是否含有病原微生物以及患者的体质情况等 。 长久以来,麻醉医师在围手术期关注最多的还是大量而明显的误吸,对微量或少量的误吸及其后果知之甚少 。,一、流行病学特征及诱发因素---基本概念,Mendelson综合征特指因误吸入酸性胃内容物而导致的以化学性损伤为主的肺损伤;吸入性肺炎将因吸入口咽部分泌物或反流物造成细菌肺内转植所引起的肺部感染对于健康人而言,微量误吸较少导致严重的后果,可被称为“静息性”误吸,一、流行病学特征及诱发因素---流行病学特征,反流误吸是围手术期麻醉相关的严重并发症之一 总体而言,,ASA I级~ II级的择期手术患者的发病率最低,约为1 :8000;成年患者中的总体发病率约为1 : 2000~ l :3000。急诊手术患者的发病率明显升高,达到l :400~1 :800。全麻剖宫产手术中的发病率更可升高至l : 400。 腹腔镜手术中的发病率要高于其他种类的手术 。 多数研究认为,儿童患者反流误吸的发病率高于成人,约为成人的2 ~3倍。但亦有回顾性的研究并未发现儿童与成人患者之间的发病率存在显著差异。 60岁以上老年患者中的发病率明显上升,Kozlow等发现,80岁以上年龄组患者的发病率较18 ~29岁年龄组的患者升高9 ~10倍。 喉罩( LMA)等声门上通气设备的使用日益增多,其所可能伴随出现的反流误吸增加的风险也逐渐受到重视。理论上存在反流误吸风险增加的可能,但迄今为止,尚缺乏循证医学的证据。,一、流行病学特征及诱发因素---诱发因素,围手术期多种患者因素、麻醉因素和手术因素等均可导致反流误吸的风险增加50%以上发生误吸的患者并不存在明显的诱发因素 。对围手术期的每一例患者均不可掉以轻心。,二、病理生理,误吸所导致的后果的严重程度与误吸物的性质、pH、容量以及机体的反应性等密切相关。 多年来被广泛引用的误吸导致严重后果的临界 pH为小于2. 5、临界容量为 0. 4mL/kg(人体相当于约25ml)的观念主要来自于恒河猴的实验研究,此结论目前已受到质疑。犬模型的动物实验发现,pH为7. 19的胆汁可引起严重的吸入性肺炎;pH为5. 9、容量为2mL/kg 的误吸量可导致严重的低氧血症和肺损伤。 通过对猴气管内滴入稀盐酸的研究发现其半数致死量( LD5。)约为lml/kg,由此推断出人体发生严重误吸的临界容量约为50m1。 临床上并无真正所谓“安全”的临界误吸容量,而试图通过升高胃内容物的 pH来降低误吸后肺部并发症严重程度的方法往往都是不可靠的。,二、病理生理,“静息性”误吸不引起呼吸系统出现明显的病理生理改变伴有明显症状的误吸所导致的结果一般分为以下三类①MendeIson综合征; ②吸入性肺炎;③特殊物质的误吸所致肺部并发症, 如固体性食物团块或凝血块等误吸所致的损伤 。,二、病理生理,Mendelson综合征第一期 在数秒中即发生酸性误吸物对气道的化学性烧伤。 6小时内出现纤毛上皮细胞和非纤毛上皮细胞,尤其是肺泡]I型上皮细胞的破坏。 肺泡通透性的增加导致肺水量增加和间质性水肿, 引起肺顺应性下降和通气一血流比失调。 若病情不再进展,则3-7天内可见肺内上皮细胞的再生。第二期 主要由酸性误吸物诱发的急性炎症反应所介导。 这时出现致炎性介质(如肿瘤坏死因子α和白介素一8等)释放增加、复杂的炎性介质网络激活、细胞粘附分子的表达上调以及中性粒细胞的移行和释放活性氧自由基及蛋白酶等。 结果可以出现急性
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