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颅脑外伤护理-修改版.ppt

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颅脑外伤患者的观察与护理,重症医学科 罗冬萍 2016.12,,颅脑外伤的概述,颅脑外伤占全身损伤的15%-20%,次于四肢损伤,其致残率及致死率均居首位,颅脑外伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独或合并存在。,颅脑外伤的分类,,颅脑外伤的评估,病史的评估受伤史及现场情况:如暴力的大小、方向、性质、速度,患者当时有无意识障碍、有无逆行性遗忘,有无口鼻、外耳道出血 身体的评估局部:头部有无破损、血肿的大小,有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生,判断是开放性或颅底骨折。全身:意识、格拉斯哥评分、瞳孔、肢体活动、头痛、呕吐、视乳头水肿等神经系统及生命体征 辅助检查:X线、头颅CT、MRI 心理和社会支持状况,意识判断的方法,护士通过呼叫患者的名字,简单的对话,用 手轻拍、捏、针刺患者的皮肤,压迫眶上神经反 射等,观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反 应,了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。,意识状态的评估,嗜睡:是一种病理的倦睡,唤醒后定向力基本完整,能配合检查,是意识障碍的早期表现。 昏睡:处于较深睡眠,最重的疼痛和言语刺激可唤醒,模糊作答后又入睡,各种反射存在。 浅昏迷:患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应,无言语应答,并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。 深昏迷:患者自发性动作完全消失,对任何刺激均无反应,瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失,生命体征常有改变。,格拉斯评分法,格拉斯哥昏迷评分法(GCS):临床较常用,GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度,最高分为15分,表示意识清楚,12—14分为轻度;9—11分为中度;8分以下为昏迷;最低3分。分数越低则意识障碍越重。,格拉斯评分表,睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定痛动作 5 刺激睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 异常屈曲 3不能反应 1 异常伸直 2无动作 1,格拉斯评分注意点,睁眼: 眼睑水肿或面部骨折睁眼反应无法测,用C代替评分。 持续性植物状态的患者自发睁眼,使评分不能反映实际病情,但只能按看到的评。 疼痛刺激睁眼,采取周围性刺激,避免因给予中心性疼痛刺激造成闭眼。,格拉斯评分注意点,言语: 言语障碍患者言语反应无法测,用D代替评分。 气管切开或插管患者言语反应用T代替评分。 气管切开患者堵管按照实际反应进行评分,不能用T代替评分。,格拉斯评分注意点,运动: 如有一侧肢体偏瘫的,按健侧肢体进行评分。 如果两次刺激后患者的反应不同,或者两侧肢体反应不同,按其最好反应评分。 评分按照客观评价,不受主观影响,刺激强度要足够。 疼痛刺激由轻到重,避免不必要的痛苦,不可以一次刺激持续时间太长。 疼痛刺激采取中心性刺激,如压眶;避免因给予周围性刺激引起脊髓反射,如患者自行拉面罩,就不必加疼痛刺激。 避免在使用镇静药物时进行评分。,正常的瞳孔,自然光线下直径2-5mm 两侧对称 等大等圆,边缘整齐 对光反射灵敏亮光下可缩小,光线暗的环境下可略增大。如用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球,用手电筒光照射瞳孔,瞳孔立即变小,移开光源或闭合双眼,瞳孔可复原。,瞳孔的生理变化,正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境等因素有关。 1岁以内的婴儿瞳孔最大,其次为儿童和青少年时期,以后随着生长发育,瞳孔会逐渐变小。 近视眼瞳孔大于远视眼; 交感神经兴奋时,如表现为惊恐不安、疼痛时,瞳孔会扩大; 副交感神经兴奋时,如表现为深呼吸、脑力劳动、睡眠等,瞳孔会变小。,瞳孔的观察,大小 形状 对光反射: 直接反射间接反射灵敏 迟钝 消失,观察瞳孔的方法,检查瞳孔时,必须使光照亮度在两眼均匀一致,方向必须是正面 最好用较聚光的光源看 用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球,用手电筒光照射瞳孔 应注意观察瞳孔大小,形态、位置是否对称。,观察瞳孔的方法,观察瞳孔要做到及时 一般病情不稳定情况下在15~30分钟观察一次 病情较稳定每小时观察瞳孔一次 中毒病人使用阿托品剂时,注射前观察瞳孔,注射后10分钟观察一次 每次均有记录,以便对比。,瞳孔变化的意义,临床多见的一侧瞳孔扩大,常常是脑水肿或脑疝的早期症状 双侧瞳孔散大,光反射消失是脑疝的晚期表现 双侧瞳孔时大时小,变化不定,常为脑干受损 双侧瞳孔缩小,对光反射迟钝,则可能为桥脑受损,蛛网膜下腔出血,使用冬眠药,大量镇静药物,也可以出现 使用阿托品、654-2等药物,可使瞳孔扩大 因此观察瞳孔必须了解病史,使用药物,两眼作比较,肢体活动的评估
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