• / 6
  • 下载费用:10 金币  

义诊活动备案登记表.doc

关 键 词:
义诊活动备案登记表.doc
资源描述:
义诊活动备案表义 诊 活 动 名 称: 义诊组织单位(盖章): 申 请 备 案 日 期: 年 月 日 填表说明1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》(卫医发【2001】365 号)制订,为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。2、义诊组织单位应在开展义诊活动前 15-30 日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案;需跨县(区)、市(地、州)或省(自治区、直辖市)组织义诊时, 组织单位应在开展义诊活动前 15-30 日分别向其所在地和义诊所在地相应的县(区)、市(地、州)或省(自治区、直辖市)卫生行政部门备案。3、表 1 中,如医疗、 预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完,可另页填写。4、表 2,如有多个机构组织医务人员参加义诊,则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表(可复制)。5、请用钢笔填写或打印,使用简体规范汉字,字迹清楚,填写项目、内容完整。6、此备案表应一式填写二份,一份交备案部门,一份留组织单位。开展义诊活动时,此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。表 1 义诊活动开展情况表组织单位 法人代表单位地址 单位性质 社团/企业/事业协办单位 法人代表单位地址 单位性质 社团/企业/事业义诊活动联 系 人工作电话移动电话开展时间 自 年 月 日 时至 年 月 日 时开展地点 场所面积义诊内容机构名称 登记机关 登记号或设置批准号 派出医务人员数参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数以上共 个医疗、预防、保健机构, 名医务人员参加义诊活动。表 2 参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共 名医务人员参加由 (单位)拟于 年 月 日 时至 年 月 日 时在 (地点)组织的 (义诊名称)义诊活动,在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡,并保证以下资料属实。单位名称(盖章):日期: 年 月 日姓名 性别 年龄 技术职称 执业类别 执业证编号表 3 责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中,我承诺:一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊;二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等,不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动;三、不弄虚作假,不误导、欺骗公众;四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询;五、不进行封建迷信活动,不妨碍公共秩序;六、不违反义诊管理的规定;七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。承诺人(组织单位法人代表):日期: 年 月 日表 4 需提交的其他文件目录一、组织单位的登记注册书(原件及复印件);二、组织单位法人代表证明材料;三、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(原件及复印件)或 卫生行政部 门批准设置的有效证明(原件及复印件);四、参加义诊的医务人员的《医师执业证书》(原件及复印件)或《护士执业证书》(原件及复印件)或其他证明材料;五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。六、现场拟张挂的横幅内容(文字稿)、宣示材料(文字稿)及拟派发的资料样本一套;七、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份。
展开阅读全文
  微传网所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
0条评论

还可以输入200字符

暂无评论,赶快抢占沙发吧。

关于本文
本文标题:义诊活动备案登记表.doc
链接地址:https://www.weizhuannet.com/p-9794916.html
微传网是一个办公文档、学习资料下载的在线文档分享平台!

微传网博客

网站资源均来自网络,如有侵权,请联系客服删除!

 网站客服QQ:80879498  会员QQ群:727456886

copyright@ 2018-2028 微传网络工作室版权所有

     经营许可证编号:冀ICP备18006529号-1 ,公安局备案号:13028102000124

收起
展开