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住院病历检查用表.doc

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住院病历检查用表科住院号 科住院号 科住院号诊断 诊断 诊断标准序号 评审标准相关规定中的要求Y N NA Y N NA Y N NA总体知情同意2.6.2.1 应履行书面知情同意C-1手术、麻醉、高危诊疗操作C-1特殊诊疗(如化疗)C-1输血、使用血液制品C-1贵重药品、耗材诊疗方案4.5.1.1 B-1患者病情评估的结果为诊疗方案提供凭据和支持4.5.2.2 C-3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中4.5.3.2 C-1诊疗方案包括检查计划C-1治疗计划C-1护理计划C-3上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字,并在病历中体现手术治疗4.6.2.1 术前讨论制度C-2-(1)患者术前病情评估的重点范围C-2-(2)手术风险评估C-2-(3)术前准备C-2-(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊C-2-(5)明确是否需要分次完成手术等4.6.2.2 C-1为每位手术患者制订手术计划或方案C-2手术治疗计划记录于病历中,包括(1)术前诊断(2)拟施行的手术名称(3)可能出现的问题和对策4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意C-3知情同意书应由手术医师先签署,然后由患者或近亲属、授权委托人签署C-1-(1)手术前谈话应由手术医师进行,知情同意结果记录于病历中C-1-(2)手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等,并签署知情同意书C-1-(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冷冻病理诊断结果需要调整手术方式的,在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明,征得患方同意并签署知情同意书住院病历检查用表科住院号 科住院号 科住院号诊断 诊断 诊断标准序号 评审标准相关规定中的要求Y N NA Y N NA Y N NA总体C-1-(4)手术前应向患者、近亲属、授权书委托人充分说明使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及其他可选择方法等4.6.6.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录和术后首次病程记录C-1手术主刀医师在术后 24小时内完成手术记录,特殊情况下,一助书写,主刀签名手术记录包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号) 、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等C-2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录4.6.7.1 制订患者术后医疗、护理和其他服务计划C-1-(1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权的医师开具C-1-(2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中C-1-(3)在术后适当时间,依照患者手术后病情再评估结果,拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案C-1-(4)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行4.6.7.2 C-3对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞” “肺栓塞”的常规与措施麻醉治疗4.7.2.1 C-1有患者麻醉前病情评估制度,内容包括:C-1-(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围C-1-(2)手术风险评估C-1-(3)术前麻醉准备C-1-(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估C-1有术前讨论制度,对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论4.7.2.2 C-1由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划C-2麻醉计划记录于病历中,包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等C-3根据麻醉计划进行麻醉前各项准备C-4按照计划实施麻醉;变更麻醉方法要有明确的理由,并获得上级医师的指导和同意,家属知情,记录于病历/麻醉单中4.7.3.1 履行麻醉知情同意C-1有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度C-2 向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案住院病历检查用表科住院号 科住院号 科住院号诊断 诊断 诊断标准序号 评审标准相关规定中的要求Y N NA Y N NA Y N NA总体C-3签署麻醉知情同意书并存放在病历中4.7.4.1 C-1按照规定,执行手术安全核查C-3麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现4.7.4.2 C-1-(3)麻醉过程中的意外与并发症处理过程记录于病历/麻醉单中4.7.5.2 C-2患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录C-3转出的患者的评价标准(全身麻醉患者Steward评分) ,评价结果记录在病历中C-4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定C-5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间A患者的监护
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