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儿童入托、入学查验预防接种情况审核报告(修改).doc

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儿童入托、入学查验预防接种情况审核报告(修改).doc
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儿童入托、入学查验预防接种情况审核报告儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号 家长姓名 联系电话 住址 接种卡片:有接种证:有经审核预防接种记录,在“① 全程接种、② 需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”①( )该儿童已经按照免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗补种。②( )该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告。③( )该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种。表:儿童漏种疫苗和剂次登记表漏种疫苗和剂次 补种完成情况漏种疫苗名称第 1 剂 第 2 剂 第 3 剂 第 4 剂 第 1 剂 第 2 剂 第 3 剂 第 4 剂乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A 群流脑疫苗A+C 流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗备注:1、 对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校检查。2、 对于②需要补种的儿童,填写两联。一联交学校查验;另一联作为补种和再次查验凭证。3、 漏种儿童在漏种剂次对应栏打“×” ,补种后填写接种时间(日/月) 。4、 因接种禁忌漏种疫苗,不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌” 。审核人: 审核日期: 审核单位(盖章):
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