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溃结实习病历.doc

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住院病历主诉:便血 5 年,加重伴左踝关节肿痛 1 周余现病史:2012 年、2014 年无诱因各出现 1 次便中带血,鲜红色,每日 1-2 次,成形无黏液,不伴发热、盗汗、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、里急后重、肛周脓肿,于当地医院就诊,查结直肠镜(未见报告) ,考虑溃疡性结肠炎,予美莎拉嗪 1g qid 及美沙拉嗪栓置肛治疗后便血消失。2015 年 4 月停美莎拉嗪 10 余日后病情复发,出现黏液血便,鲜红色不成形,每日 5-10 次,伴里急后重、发热,Tmax39℃,就诊于当地医院,予左氧氟沙星、头孢菌素类输液 3 日,替硝唑口服 2 周后便血症状消失,体温可逐渐降至正常。此后 1 年余维持美莎拉嗪 1g qid、美沙拉嗪置肛治疗,曾间断排少量鲜血便 2 次,不伴里急后重、发热。2017 年 5 月出现低热、左肩背痛,稀便每日 2 次,无明显肉眼脓血,就诊于当地医院行 X 光检查示颈椎生理曲度消失,左肩关节未见异常。行电子结肠镜:脾曲以远至距肛缘 25cm,约 20cm 肠段可见黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、假息形成,质脆,触之易出血,血管走行消失。予抗感染、粪菌移植治疗后便血缓解。2017 年 6 月 27 日起自感肠鸣活跃,稀便每日 1-2 次,褐色,无肉眼脓血粘液、里急后重、腹痛、腹胀等。并出现左踝关节肿痛、皮温增高,运动受限,左右肋疼痛(NRS 2-3 分) ,伴低热,Tmax 37.8℃,无其他关节肿痛、炎性腰背痛,足跟痛等不适,无眼睛红、皮疹脱屑等症状。自行服用布洛芬后疼痛稍有缓解。就诊于当地医院完善胸片、左踝关节正侧位未见明显异常。2017 年 6 月 30 日就诊于我院门诊,查 ESR 85mm/h,hsCRP 51.57mg/L,RF 2.6IU/ml,HLA-B27(-) ,甲功无异常。予加用 SASP 1g bid,乐松 1# bid 治疗。现为进一步诊治收入院。起病以来,无脱发、光过敏、皮疹、雷诺现象、口腔、外阴溃疡等症状。精神、食欲、睡眠正常,大便如前所述,小便正常,近 3 月体重下降 5kg。既往史:自述 2003 年曾患肺结核,予抗结核药物治疗近 1 年,复查胸片病灶钙化。2016 年 10 月 30 日排鲜血便 3 次,每次量约 50ml,就诊于当地医院行电子直乙镜,考虑内痔发作,予云南白药止血治疗后便血消失。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物过敏史。自述起病以来对海鲜过敏,表现为脸部肿胀。预防接种史不详。系统回顾:呼吸系统:否认慢性咳嗽咳痰、喘息、咯血、呼吸困难史。循环系统:否认发绀、心前区疼痛、下肢水肿史。消化系统:否认纳差、吞咽困难、反酸、嗳气、恶心、呕吐、呕血、黄疸史。泌尿生殖系统:否认尿频尿急尿痛、腰痛、血尿、脓尿、颜面浮肿史。血液系统:否认皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血、淋巴结肿大、骨痛史。内分泌及代谢系统:否认库欣面容、肥胖、多毛,否认性功能减退史。肌肉与骨骼系统:否认否认肌痛、肌无力、肌肉萎缩、肥大史。神经系统:否认情绪、性格改变,否认癫痫、意识障碍、肢体运动感觉异常、尿便出汗障碍史。个人史:生于原籍,无外地久居史。否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史。无吸烟饮酒等不良嗜好。婚育史:已婚,G0P0。配偶体健。家族史:父母体健,否认家族炎症性肠病、风湿性疾病病史。否认家族性肿瘤、遗传性疾病病史。体格检查T:35.8℃ P:66 次/分 R:20 次/分 BP:110/64mmHg SpO2:98%@RAWt:56kg,Ht:164cm,BMI:20.82kg/m 2一般情况:青年女性,发育正常,营养良好,正力体形,表情自然,神清语利,自主体位,查体合作。皮肤、黏膜:皮肤色泽、温度、湿度正常,无黑棘皮征,未见水肿、出血点、皮疹、皮下结节或肿块、疤痕,未见肝掌、蜘蛛痣,无杵状指/趾、反甲。淋巴结:全身浅表淋巴结未及肿大。头部及其器官:颅骨无畸形。眼睑无水肿,睑结膜无充血、苍白、出血,巩膜无黄染,角膜无云翳,虹膜正常;双侧瞳孔等大等圆,直接及间接对光反射灵敏。眼球各向运动不受限,未见眼球震颤,粗测视力、视野正常。耳廓外形正常,外耳道通畅。乳突无压痛,粗测听力正常。鼻外形正常,鼻道通畅,鼻中隔无偏,鼻窦无压痛。口唇红润,牙龈无出血、增生、溢脓,舌形态正常。悬雍垂居中,双侧扁桃体未见。咽后壁无充血,腭咽弓、腭舌弓对称。颈部:颈部居中,无偏斜。未及颈动脉异常搏动,颈静脉无充盈。气管居中,甲状腺不大,未闻及甲状腺血管杂音。胸部:胸廓对称,无畸形,胸壁皮肤未见水肿、疤痕、静脉曲张,未及皮下气肿、压痛。肋间隙无增宽。双乳对称,无异常发育。肺脏:呼吸运动对称,胸式呼吸为主。RR 20 次/分,节律规整。双侧胸廓扩
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