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查房及疑难病例讨论模板.doc

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昌吉市人民医院护理教学查房登记时 间 2016-2-23 地 点 普外科会议室主持者 高晓静 记录者 古扎丽 患者姓名 马乃比由床 号 14 住院号 20355761 诊 断 肛旁肿物,肛门生殖器尖 锐湿疣科室人数:11人 应参加人数:11人 实际参加人数: 11人高晓静:今天我们进行 14 床马乃比由的教学查房,先由古扎丽简单讲解疾病的相关知识。古扎丽:尖锐湿疣又称生殖器疣或性病疣。是由人类乳头瘤病毒感染引起的皮肤黏膜良性增生性病变。发病率位于性传播疾病的前列。尖锐湿疣好发于男女生殖器及肛周。男性以冠状沟及包皮系带周围最为常见,也可见于阴茎、包皮、龟头及尿道口等部位。女性常见于大小阴唇、后联合、前庭、阴蒂、宫颈、外阴部位和肛周,可无表现或有白带变多、发痒,偶有性生活困难或性行为后流血等现象。高晓静:下面由责任护士庞雅芝护士汇报病史及提出护理问题。庞雅芝:简要病史:患者自诉于 1 年前无明显诱因肛门周围出现一肿块,疼痛拒按,行走坐卧不便,后肿块破溃见脓液溢出,脓液溢出后疼痛好转,无便血,无排尿困难,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,无畏寒、发热,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难,未行正规治疗,上述症状反复发作,1 周前再次出现肛周肿块,至 2016-02-13 疼痛加重,行走坐卧不便,无畏寒发热,今为进一步明确诊断及治疗,故来我院,门诊以“肛周脓肿” 收住我科。乙肝表面抗原(金标) 阳性 ,丙肝抗体(金标) 阴性 - ,梅毒抗体(金标) 阴性 - ,HIV 抗体(1+2 ) (金标) 待确认,凝血四项:凝血酶原时间 13.1 秒,国际标准化比率 1.08 。初步诊断: 肛门生殖器尖锐湿疣2 月 13 日给予一级护理,禁食水,完善相关检查及术前准备,在急诊下行肛周脓肿一次性根治术,于 18:30 分进入手术室在腰硬联合下行肛周脓肿一次性根治术,术区敷料固定,疼痛可忍,术后给予抗炎止血药物应用。 2 月 14 日—22 日给予二级护理,清淡饮食,继续给予抗炎、止血、止痛等综合治疗,根据病情对症治疗,继续观察庞雅芝:护理问题护理问题(一):恐惧 与对疾病的发展及预后缺乏了解,对治疗后果没有信心有关。患者主诉自感疼痛。护理措施:(1)耐心倾听病人诉说,理解病人感受,与病人一起分析其恐惧产生的原因。(2)提供安静,舒适,整洁无不良刺激的环境,鼓励病人家属关心,参与病人护理,并避免在病人面前表露烦躁情绪。(3)向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。(4)与病人谈心,举出相同病例好转的例子,增强病人战胜疾病的信心。效果评价:患者积极配合合理工作,主诉对手术的信心增强,恐惧感有所减退。护理问题:(二)知识缺乏:与未接受过专业教育及文化程度有限有关。患者对疾病不了解,缺乏相关疾病饮食,活动,康复知识和术前注意事项。护理措施:(1)向家属及患者介绍有关疾病知识,让患者对健康有正确认识。(2) 讲解术前准备(禁食水、皮试、备皮)及术后的注意事项。向患者简要描述手术室环境,手术步骤,消除恐惧心理(3)向患者讲解相关康复知识。 效果评价:患者能说出相关术前注意事项,饮食,活动与康复知识。对疾病、手术有所了解,对自己建立信心。护理问题:(三)肛周术后有疼痛 与炎症刺激或手术创伤有关。护理措施:告知病人手术很顺利,做好心理护理,尽量满足病人需求。分散患者注意力。用高锰酸钾分温水坐浴效果评价:自诉疼痛减轻护理问题:(四)便秘:与术后活动量减少有关护理措施:(1)指导患者床上活动,按摩腹部。(2)鼓励患者多饮水,增加代谢产物的排出。(3)多食易消化 ,粗纤维食物 促进排便。效果评价:患者大便正常护理问题:(五)潜在并发症:出血,感染护理措施:给予止血,消炎应用。效果评价:患者预后较好。集体讨论:(至少 3--5 人发言)高晓静:其他护理人员针对庞雅芝汇报的病史及提出的护理诊断进行补充。1、古扎丽护士:认为在护理诊断应该增加一项,自尊紊乱.原因:与疾病的性质、社会部分人群对病人的歧视有关。2、马欢护士:认为在护理诊断应该增加一项,皮肤和黏膜的完整性受损原因:与皮破损糜烂有关。3.朱玉琼护士:有感染他人的危险原因:与他人接触污染有关。庞雅芝护士提出的护理诊断比较全,首优、中优、次优的顺序较合理。高晓静:此次准备的很充分,接下来针对本次的教学查房提问相关内容。1. 尖锐湿疣临床表现有哪些?柯小南:潜伏期长短不一,一般 1~8 个月,平均 3 个月。皮损初起为淡红色丘疹,以后逐渐增大或增多,可相互融合成乳头状,菜花状或鸡冠状增生物,根部常有蒂。整个疣体呈白色,粉红色或污灰色,表面有少许分泌物,有恶臭。多数病人无明显症状,少数可有瘙痒,灼痛或性交不适。有些病人肉眼检查不能发现明显疣体,但醋酸白试验阳性,称为亚临床感染。2.辅助检查有哪些?张芳敏:1.醋酸白
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